медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

бой в диффузные инфильтраты. Высыпают узлы толчкообразно, обычно в период обострения болезни. Характерно образование узлов по ходу артерий или нервов, иногда вдоль артерий определяется сплошное уплотнение в виде шнура. Чаще всего узлы встречаются на разгибательной поверхности голеней, предплечий, на кистях, лице (в области бровей, лба, углов челюстей), на шее. Нередко они не видны на глаз, а определяются лишь пальпаторно. Кожа над узлами может быть неизмененной, розового или красного цвета с синюшным оттенком. Продолжительность существования узлов различна: от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Узлы не имеют наклонности к нагноению, в центре их возможен некроз с последующим образованием длительно незаживающих язв или очагов сухой гангрены. Характерно, что у одного и того же больного могут наблюдаться узлы разной давности.

Эритематозные высыпания встречаются также сравнительно часто. Величина их различна, они располагаются преимущественно на нижних и верхних конечностях, часто над суставами, но могут быть также на туловище и на лице. Постепенно эритематозные пятна принимают геморрагический характер, на их поверхности могут возникать пузырьки и пузыри. У некоторых больных наблюдаются уртикарные элементы, которые в сочетании с другими высыпаниями напоминают картину токсикодермии.

Не менее часто, чем эритематозные высыпания, наблюдается пурпура. Как правило, пурпура встречается с другими кожными проявлениями (узлы, пузыри). Величина и форма геморрагии различна: петехии, линейные кровоизлияния в местах трения кожи, достигающие иногда крупных размеров на симметричных участках кожи. В очагах геморрагии в дальнейшем возможны некротические изменения и изъязвления.

Ветвистое и сетчатое ливедо наблюдается чаще всего на боковых поверхностях туловища, в области поясницы, реже — на лице и конечностях, отличаясь стойкостью. Иногда в петлях сети ливедо образуются узелки. Ливедо может являться единственным кожным проявлением заболевания.

Отеки у больных узелковым периартериитом чаще всего сердечного или почечного происхождения, но наблюдаются также ангионевротические отеки, воспалительные, в том числе глубокие, сопровождающие одновременно развившийся миозит. Отеки типа Квинке встречаются на лице и половых органах.

На слизистых оболочках полости рта, носоглотки, прямой кишки возможно высыпание узелков, пузырей с последующей трансформацией в эрозии и язвы.

Гистопатология. Заболевание характеризуется системным поражением преимущественно артерий среднего и мелкого калибра мышечного типа (аневризматические выпячивания, клеточные гранулемы), расположенных на границе собственно кожи с подкожной клетчаткой и в глубине последней. В стенках кровеносных сосудов развивается прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани. Болезнь встречается в любом возрасте, но преимущественно у лиц 20—50 лет, у мужчин чаще, чем у женщин. Узелковый периартериит нередко сочетается с другими аллергическими заболеваниями (крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма).

Диагноз* Для диагностики узелкового периартериита важное значение имеет гистологическое исследование. Преимущественно поражаются сосуды мелкого и среднего калибра. Начальные изменения развиваются сегментарно во внутренней и наружной оболочках сосудов: набухание интимы, сужение просвета, фибриноидные изменения сосудистой стенки, формирование аневризм. Последовательно процесс сменяется воспалительной фазой реакции с образованием клеточных гранулем, вначале в адвентиции, а затем во всех слоях сосудистой стенки. Клеточный инфильтрат образован нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами. Характерным является наличие одновременно различных стадий сосудистых поражений.

Дифференциальный диагноз. К системным сосудистым процессам, клинически близким к узелковому периартерииту, относятся: 1) сосудистый аллергид Harkavy — общее тяжелое лихорадочное заболевание с поливисцеральной симптоматикой (поражение сердца, почек, печени, легких). Кожные проявления характеризуются пятнами, папулами, пузырями, пурпурой, некрозом. Геморрагические высыпания на слизистой кишечника и брюшине обусловливают острые боли в животе и частый стул. От классической формы узелкового периартериита заболевание отличается более частым повреждением легких (бронхиальная астма, синдром Лефгрена). Резко выражена чувствительность к небактериальным антигенам (пыль, табак и др.);

2) аллергический гранулематоз [Churg, Strauss, 1951] — форма, близкая к предыдущей, характеризуется длительным лихорадочным состоянием, бронхиальной астмой, поражением почек, периферическими нейропатиями, развитием эндокардита, перикардита, нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта. На коже возникают эритематозно-пурпурозные, папулезные и узловатые высыпания;

3) сверхчувствительный ангиит [Zeek, 1952] представляет собой тяжелое лихорадочное заболевание, которое в течение короткого промежутка времени (несколько недель или месяцев) может закончиться летально. Возникает вследствие исключительно высокой чувствительности к лекарственным препаратам (сыворотки, сульфаниламиды и др.). Поражаются многие органы, особенно сердце и почки, реже — поджелудочная железа, желудок и кишечник. На коже обильно высыпают пятна, папулы, пурпура.

При гранулематозном васкулите Вегенера [Wegener, 1936] или патергическом гранулематозе [Fienberg, 1955] развивается некротически-язвенное поражение слизистой носоглотки (нос, придаточные пазухи) с распространением процесса на дыхательные пути и легкие: высокая температура, кашель, кровохарканье. Болеют чаще мужчины 30—50 лет. В конечной септической стадии заболевания возникает некротизирующий гломерулонефрит (протеину-рия, гематурия, анурия, уремия), В подкожной клетчатке образуются узлы, подобные таковым при узелковом периартериите, фурункулоподобные некрозы, могут быть отечные воспалительные пятна, геморрагические пузыри. Наступают склеродермоподобные изменения кожи лица и верхних конечностей, развиваются невралгии, поражение глаз.

Мезартериит гигантоклеточный гранулематозный (син.: грану-лематозный артериит, височный артериит — arteritis temporalis), описанный Хортоном и Мегетом [Horton В., Magath Т., 1932], встречается у лиц пожилого возраста, чаще у женщин. Отличается резкими болями в области висков и затылка (с одной или обеих сторон), небольшим повышением температуры, головными болями. Над набухшей, плотной и болезненной при пальпации височной артерией кожа воспаляется и слегка отекает. Нередко появляются симптомы поражения глазных артерий (при исследовании глазного дна обнаруживается картина ишемического неврита, реже — тромбоз центральной артерии сетчатки). Поражение глаз нередко заканчивается атрофией зрительного нерва и потерей зрения. Заболевание имеет подострое течение, продолжаясь 6—12 мес.

Лечение узелкового периартериита. В период обострения заболевания — стационарное лечение, соблюдение постельного режима, назначение высококалорийной, легкоусвояемой диеты с учетом возможных поражений желудочно-кишечного тракта, почек, поджелудочной железы, печени. Основное терапевтическое воздействие оказывают глюкокортикостероидные препараты (преднизолон, метипред, дексаметазон, триамцинолон, пресоцил), которые рекомендуется назначать в массивных, «ударных» дозах и по достижении терапевтического эффекта постепенно снижать, иногда вплоть до полной отмены препарата. Как правило, лечебный эффект наблюдается уже в первые дни, иногда недели. При рецидивах болезни назначают повторные курсы с дозировкой этих средств в зависимости от тяжести процесса. У больных узелковым периартериитом на терапию глюкокортикостероидными средствами возможно развитие парадоксальных реакций. Это чаще наблюдается у больных с тяжелой почечной патологией и высокой стойкой гипертензией, что ведет к углублению аутоиммунных нарушений и возможному летальному исходу. При наличии у больных очагов фокальной инфекции важно осторожное сочетание глюкокортико-стероидных средств с антибиотиками. В комплекс терапии необходимо включать препараты кальция, антигистаминные средства, витамин С, рутин, салицилаты, пиразолоны. При снятии острых явлений показаны ангиотрофические средства (компламин, теони-кол, трентал, доксиум — длительно), антиоксиданты (витамин Е и др.), лечение изъязвлений гелио-неоновым лазерным излучением.

Профилактика заболевания и его рецидивов складывается из своевременного проведения профилактических предупредительных курсов лечения, предупреждения охлаждений, инсоляции, простудных заболеваний, неоправданного приема различных медикаментов, применения сывороток, вакцин и других средств, усиливающих сенсибилизирующее воздействие на организм.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ (ENDOARTERIITIS OBLITERANS)

За последние годы рядом авторов к группе васкулитов («воспалительных и невоспалительных поражений сосудов, преимущественно аутоиммунного генеза», Д. Д. Зербино, 1977) относят облитери-рующий эндартериит, представляющий собой заболевание периферических кровеносных сосудов, приводящее к нарушению периферического кровообращения вплоть до ишемического некроза дистальных отделов конечностей.

По-видимому, клинически в дифференциально-диагностическом отношении с глубокими аллергическими васкулитами кожи могут определенное значение иметь лишь те больные облитерирующим эндартериитом (40 %), у которых одним из проявлений заболевания является мигрирующий тромбофлебит. Некоторые авторы говорят в таких случаях об особой форме страдания — тромбангиите или болезни Бюргера. Однако чаще всего эти наименования понимают как синоним облитерирующего эндартериита.

Клиника. Данное заболевание встречается обычно у мужчин (98 %) молодого или среднего возраста и протекает с ремиссиями и обострениями. Очаги тромбофлебита появляются в подкожных венах голени, а также на стопе и бедре. По ходу вен образуются болезненные, плотные, спаянные с кожей воспалительные узелки. Острые явления в каждом из них длятся 2—3 нед. Число одновременно существующих очагов тромбофлебита и частота появления очень различны. Иногда они одиночны и новые узелки возникают в подкожных венах с многомесячными промежутками времени. Однако встречаются больные, у которых очаги тромбофлебита множественны и существуют без перерыва, меняя лишь свою локализацию. Одновременно наблюдаются и симптомы поражения артерий — патологическая зябкость, перемежающаяся хромота, ишемические боли в покое, нарушение пульсации артерий стопы, а при далеко зашедшей недостаточности артериального кровообращения — некроз ткани, чаще всего на пальцах. Нужно учитывать, что нередко мигрирующий тромбофлебит появляется еще тогда, когда совершенно нет признаков поражения артерий, они возникают иногда только через несколько месяцев или даже лет.

ГЛУБОКИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ВАСКУЛИТЫ

ОСТРАЯ УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА (ERYTHEMA NODOSUM)

Острая узловатая эритема представляет собой форму глубокого аллергического васкулита, развивающуюся при многих инфекционных заболеваниях (ангина, скарлатина, бруцеллез, туберкулез легких, глубокая трихофития и др.), а также при непереносимости ряда лекарственных препаратов (сульфаниламиды, йод, бром, вакцины) .

Клиника. Заболевание характеризуется высыпанием быстро развивающихся, болезненных при пальпации плотных воспалительных узлов полу шаровидной формы, напряженных, несколько возвышающихся над уровнем окружающей здоровой кожи размером от горошины до голубиного яйца. Границы их определяются нечетко, что зависит от отека окружающих тканей. Болезненность имеет различную степень выраженности, иногда она чрезвычайно интенсивна, причем как при надавливании, так и спонтанно. Локализуются узлы в глубоких отделах дермы и в подкожной клетчатке. Кожа над узлами вначале ярко-розовая, затем она принимает застойный синюшный цвет.

Быстро достигнув определенной величины, узлы далее не увеличиваются в размерах и, хотя иногда располагаются фокусно, не проявляют склонности к слиянию. Количество узлов различно — до 8—10, реже — более.

Спустя 3—5 дней после возникновения узлы начинают разрешаться, что проявляется их уплотнением, они становятся не столь болезненными. Характерно изменение окраски кожи над узлами: из синюшно-красной она становится буроватой, затем желто-зеленой.

Важнейшим клиническим признаком является полное разрешение узлов, без распада, что наблюдается обычно через 2—3 нед. В некоторых случаях на местах бывших ранее узлов остаются временная пигментация и шелушение.

Узлы обычно возникают в области передненаружной поверхности голеней, как правило, симметрично. Реже они развиваются на бедрах, на разгибательной поверхности предплечий. Редкой локализацией высыпаний является лицо (по краю век).

Нередко развитию высыпаний на коже предшествуют продромальные явления, длящиеся от нескольких дней до 1 нед: повышение температуры тела, слабость, боли в суставах и мышцах. Общая длительность заболевания составляет в среднем 3—4 нед.

Гистопатология. В ранних стадиях болезни в дерме и верхней части подкожной клетчатки отмечаются отек и густой воспалительный инфильтрат (нейтрофильные гранулоциты, в меньшей степени — лимфоциты и гистиоциты), располагающийся преимущественно вокруг расширенных кровеносных сосудов, пронизывая их стенку. Наиболее поражаются венозные сосуды. Эндотелий их представляется резко набухшим, в состоянии пролиферации, что свидетельствует о том, что первичным и основным в изменении тканей при данном заболевании является развитие васкулита. Впоследствии развивается активная гиперплазия адвен-тициальных клеток. По некоторым данным, в длительно существующих узлах инфильтрат может иметь туберкулоидное строение с наличием гигантских клеток, но признаков казеозного некроза никогда не выявляется.

ХРОНИЧЕСКАЯ УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА

В настоящее время термином хроническая узловатая эритема объединяют ряд форм, важнейшими из которых являются:

УЗЛОВАТЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (MONTGOMERY, OLEARY, BARKER)

Клиника заболевания имеет хронически рецидивирующее течение. Преимущественно на голенях, чаще на их наружной поверхности, образуются мягкие, слегка болезненные узлы величиной от фасоли до сливы, большей частью располагающиеся сгруппиро-ванно по ходу поверхностных сосудов. Каждый узел в отдельности существует обычно несколько месяцев и разрешается полностью, не оставляя на своем месте рубца или атрофических изменений. Диагноз не вызывает трудностей.

Дифференциальный диагноз. От высыпаний, наблюдаемых при индуративной эритеме, представляющей одну из рассеянных форм кожного туберкулеза, узлы при хронической эритеме отличаются большей болезненностью, менее длительным сроком существования и редкостью перехода к изъязвлению. Для индуративной эритемы характерно развитие узлов различных размеров, располагающихся то поверхностно, то более глубоко, существующих длительно в одном и том же состоянии, подвергающихся размягчению и распаду с образованием торпидно протекающих изъязвлений. Для решения вопроса о туберкулоидной этиологии индуративной эритемы имеет значение также тщательное изучение анамнеза, выявление перенесенных туберкулезных заболеваний и п

страница 63
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(11.12.2018)