медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

жизнедеятельность (рис. 70). По мере развития патологического процесса инфильтрат замещает целые жировые дольки. Появляются гистиоциты, поглощающие жир, вышедший из погибших жировых клеток, и остатки самих жировых клеток — так называемые пенистые клетки. Эти гистиоциты-макрофаги принимают вид гигантских клеток (рис. 71). В инфильтрате различают 2 типа клеток — липофаги и молодые адипоциты (рис. 72). Среди липофагов обнаруживаются менее крупные клетки, густо заполненные ли-пидными каплями и более крупные с большим числом жировых капель. Первые чаще обнаруживаются в участках с новообразованной соединительной тканью; они, по-видимому, активно участвуют в резорбции жира, а вторые — в его транспортировке. Процесс заканчивается замещением очагов грануляционной ткани вновь образованной соединительной тканью.

Гистохимический анализ жира указывает на нарушение окислительных процессов с избыточным накоплением промежуточных продуктов перекисного окисления, которые в силу своей высокой токсичности приводят к деструкции и рассасыванию жира. Развитие перекисного окисления липидов указывает на определенную системность процесса и играет важную роль в патогенезе спонтанного панникулита. Характер нарушений липидного обмена и ферментативных показателей сыворотки крови у боль! VI 5' «• * И

щ

ш

редставляет он наличие узлов юкализующихсз

••Т-r тп.,п- ч-ffi' *КУ

[ так называемы?

указывающие щ

руппы дерматозов!

ч. - \ ?

цу, а в подкожную жировую клетчатку. Гистологически эти узлы представляют собой гиперпластическую атрофию.

Олеогранулема, парафинома появляются спустя некоторое время после введения под кожу масляных растворов: парафина, вазелина и т. д. Узлы локализуются в местах введения перечисленных веществ в подкожной жировой клетчатке. Гистологически обнаруживают гранулемы с большим количеством жировых капель в виде полостей, напоминающих «швейцарский сыр».

Спонтанный панникулит необходимо отличать от реактивного панникулита, сопровождающего целый ряд заболеваний, локализующихся в подкожной жировой клетчатке.

Наибольшие трудности представляет дифференцировка спонтанного панникулита от узловатой эритемы, ее острой и хронической форм. Узловатая эритема начинается остро. Узлы локализуются симметрично на переднебоковых поверхностях голеней, имеют характерное изменение окраски (от ярко-красного до синюшного, симптом «цветения синяка»). Разрешаются узлы без распада и изъязвления, оставляя лишь проходящую пигментацию. Гистологически отмечают последовательно явления продуктивного воспаления в сосудистой стенке, а затем деструктивные изменения, доходящие до фибринозного некроза с периваскулярной инфильтрацией из лимфоидных и гистиоидных элементов. В инфильтратах отмечают многоядерные гигантские клетки.

Узлы при мигрирующей узловатой эритеме В. Baferstedt (1954) в отличие от узлов при спонтанном панникулите характеризуются тенденцией к периферическому росту; располагаются они на голенях асимметрично.

При подостром узловатом мигрирующем гиподермите X. Vila-nova, J. Aguade узлы величиной с горошину локализуются на среднебоковой поверхности голени, почти безболезненные, характеризуются периферическим ростом, в результате чего превращаются в склеродермоподобные бляшки. При их рассасывании наблюдаются пигментация и шелушение, что не характерно для спонтанного панникулита.

Нодулярный васкулит Н. Montgomery, P. A. O'Leary, N. W. Barker характеризуется появлением узлов овальной или округлой формы, слегка возвышающихся над уровнем кожи, плотноватой консистенции, малоподвижных величиной от горошины до ореха. Чаще узлы множественные. Преимущественной локализацией являются области коленных суставов, бедер, ягодиц. В редких случаях узлы могут изъязвляться; после их заживления остается пигментация, а не атрофия, как при спонтанном панникулите.

При уплотненной эритеме Базена узлы величиной до сливы с нечеткими границами, чаще одиночные, локализуются на задней поверхности голеней, в области икроножных мышц, имеют бледную синюшную окраску, рецидивируют в холодное и сырое время года. Нередко у больных обнаруживают различные признаки туберкулезной интоксикации, сочетание ее с другими формами туберкулеза. Общее состояние страдает редко. В некоторых случаях

(до 40%) узлы могут изъязвляться в центре (форма Hutchinson). Заживают язвы с образованием рубца. При гистологическом исследовании обнаруживают бугорковые инфильтраты в подкожной жировой клетчатке, состоящие из эпителиоидных клеток с центральным творожистым некрозом, что не характерно для спонтанного панникулита.

При глубоких подкожных саркоидах Дарье—Русси безболезненные узлы, по величине напоминающие сливу, располагаются в подкожной жировой клетчатке. Сливаясь, они могут образовывать большие уплотнения с бугристой, неровной поверхностью, спаянной с кожей, которая приобретает вид «апельсиновой корки» (при спонтанном панникулите этого не наблюдается). Кроме того, патоморфологически саркоид Дарье—Русси представляет собой туберкул оидную гранулему с эпителиоидноклеточным строением инфильтрата, наличием гигантских клеток как типа Лангханса, так и типа инородных тел, что не характерно для спонтанного панникулита.

В отличие от спонтанного панникулита глубокая форма красной волчанки Ирганга — Капоши характеризуется развитием глубоких инфильтратов, заложенных в подкожной жировой клетчатке, располагающихся на лице, реже — на верхних и нижних конечностях. Процесс заканчивается образованием рубца. Патогис-тология характеризуется массивной гистиолимфоцитарной инфильтрацией в глубоких слоях гиподермы с участками фибриноид-ного некроза, явлениями коллагенизации и поражением сосудов, ведущим к их закупорке.

Подагрические узлы (Tophi) в отличие от спонтанного панникулита возникают в подкожной жировой клетчатке у большинства людей, страдающих подагрой, после приступа. Узлы вначале мягкой консистенции, а затем плотной как «камень», локализуются вокруг суставов пальцев рук и ног, на ушных раковинах и других участках кожи. Узлы могут существовать неопределенно долгое время, самопроизвольно рассасываться или прорываться с выделением гипсообразной массы.

Первичный кальциноз кожи легко отличить от спонтанного панникулита, так как он связан с нарушением обмена кальция (гиперкальциемия) и поражением паращитовидных желез. Узлы при кальцинозе очень твердые, малоподвижные, различной величины, почти безболезненные. Кожа над ними не изменена. При распаде узлов выделяется кашицеобразное содержимое. После заживления образуются рубцы.

Липома отличается от спонтанного панникулита тем, что является опухолью, состоящей из нормальной жировой ткани. Она мягкая на ощупь, безболезненная, подвижная, величиной от горошины до яйца, цвета нормальной кожи. Гистологически она представлена гипертрофией жировой ткани без признаков воспаления.

Болезнь Деркума отличается болезненностью узлов и гистологическими изменениями в нервных волокнах.

Дифференциальный диагноз спонтанного панникулита с кол-ликвативным туберкулезом кожи не представляет трудности, так как узлы при последнем заложены глубоко в подкожной жировой клетчатке, располагаются часто по ходу лимфатических сосудов. В центре их появляется флюктуация и узел вскрывается с образованием язв с глубокоподрытыми, мягкими краями, что не характерно для панникулита. Помогают правильному диагнозу и гистологические исследования, которые позволяют обнаружить при колликвативном туберкулезе типичные бугорки туберкулезной структуры с массой эпителиальных клеток и явлением казеозного некроза.

В отличие от спонтанного панникулита при лепрозных инфильтратах узлы могут захватывать не только подкожную жировую клетчатку, но и кости, что ведет к застою, слоновости. Глубокие инфильтраты склонны к изъязвлениям, в результате чего происходит мутиляция отдельных фаланг пальцев или целых пальцев. Последующее рубцевание ведет к различным функциональным расстройствам и дефектам.

Гуммозный сифилид отличается от спонтанного панникулита специфической плотностью инфильтрата, при вскрытии которого образуется специфический гуммозный стержень, затем язва с последующим рубцеванием от периферии к центру. Диагностике помогают положительные серологические реакции на сифилис и особенно РИБТ и РИФ,

Существует целый ряд редко встречающихся заболеваний, с которыми следует также дифференцировать спонтанный панникулит. К ним относятся некроз подкожной жировой клетчатки новорожденных, доброкачественная плазмоцитома кожи, узловатая форма пигментной крапивницы, опухолевидная, туберозная ксантома, миобластома Абрикосова, псаммома кожи, полиморфно-клеточный множественный саркоматоз, эозинофильная гранулема, прогрессирующая липодистрофия.

Некроз подкожной жировой клетчатки новорожденных характеризуется появлением узлов, локализующихся на щеках, спине, плечах, груди, ягодицах, конечностях. Заболевание продолжается 3—4 мес, а затем узлы самопроизвольно рассасываются. Общее состояние больных не страдает. Гистологически в подкожной жировой клетчатке отмечаются дегенеративные изменения с некротическими очагами, макрофагальной реакцией. Биохимически установлено снижение оксиновой кислоты, что не характерно для спонтанного панникулита.

При доброкачественной плазмоцитоме кожи в отличие от спонтанного панникулита в подкожной жировой клетчатке возникают узлы в виде своеобразной опухоли, ограниченной, безболезненной, плотной, отечной, фиолетового цвета. Гистологически в подкожной жировой клетчатке и в дерме в инфильтрате находят большое количество (до 80%) плазматических клеток (плазмоцитов и плазмобластов).

Узловатая форма пигментной крапивницы отличается от спонтанного панникулита появлением единичных, больших, плотных, пигментированных узлов. Определяется симптом Унны. Узлы группируются в бляшки желтоватого цвета. Гистологически в инфильтрате определяется большое количество тучных клеток.

При опухолевидной, туберозной ксантоме узлы шаровидной формы, величиной от горошины до ореха, сливаясь, образуют конгломераты с бугристой поверхностью, локализуются на разгиба-тельных поверхностях локтевых, коленных суставов, плечах, ягодицах, реже — на других участках кожи. Цвет узлов чаще желтый, но может быть бурым или синюшно-красным; иногда кожа над ними приобретает нормальный цвет. Могут поражаться слизистые оболочки, что не бывает при спонтанном панникулите. Отмечается раннее поражение кровеносных сосудов, суставов и костей. Заболевание начинается с рождения или в первые месяцы жизни, протекает медленно, толчкообразно. Гистологически в очагах поражения обнаруживаются скопления гистиоцитов, крупных светлых пенистых клеток типа Tuton и так называемые ксантомные массы. В далеко зашедших случаях обнаруживается значительный фиброз ткани (фиброксантома).

При миобластоме Абрикосова мелкие опухоли возникают в подкожной клетчатке, а также на языке. Более крупные опухоли обычно одиночные; наблюдаются метастазы в лимфатические узлы. Гистологически опухоль представляет собой зернисто-клеточ-ную миобластому с примесью больших многоядерных мышечных клеток. При подкожной форме опухоли — эозинофильной гранулеме — узлы величиной с грецкий орех расположены в подкожной жировой клетчатке. Гистологически характеризуется инфильтратом с большим количеством эозинофилов.

Дифференциальный диагноз всех перечисленных опухолей, локализующихся в подкожной жировой клетчатке, проводится главным образом на основании гистоморфологических признаков в каждом отдельном случае.

Лечение больных спонтанным панникулитом проводится с учетом общего состояния больного, клинической разновидности спонтанного панникулита и характера течения заболевания. При узловатой и бляшечной формах спонтанного панникулита с хроническим течением заболевания лечение проводится общеукрепляющими средствами. Назначают большие дозы аскорбиновой кислоты (по 0,3 г 3 раза в день), рутин (0,02 г 3 раза в день), витамин Е (по 25 капель 2 раза в день), по показаниям седативные средства. Местно: повязки с 5 % линиментом дибунола.

При узловатой, бляшечной и инфильтративной формах спонтанного панникулита с подострым течением заболевания назначают антибиотики (преимущественно тетрацикли нового ряда), кортикостероиды в суточной дозе 30—40 мг преднизолона до получения терапевтического эффекта, обычно наступающего через 10—12 дней, а затем постепенно снижают дозу на 1 — таблетки каждые 5—7 дней до полной отмены. Большая часть суточной дозы кортикостероидов должна приходиться на утренние часы и заканчиваться до 12 ч. Предлагается 15 мг (3 таблетки) преднизолона принимать в 7—8 ч утра и 15 мг (3 таблетки) после завтрака в 10 ч, а остальную дозу — до 12 ч дня.

При лечении кортикостероидами следует назначать препараты калия, аскорбиновую кислоту.

При единичных узлах хороший терапевтический эффект отмечается от введения кортикостероидов методом обкалывания очагов поражения, так как при введении кортикостероидов в подкожную жировую клетчатку можно не опасаться развития атрофии, появляющейся при введении их под кожу.

Первые 2—4 обкалывания рекомендуется делать ежедневно в противоположные зоны очага поражения, разделив дозу ампули-рованного препарата пополам, а затем интервалы между инъекциями постепенно увеличивают до 3—5—7 дней. Всего проводят 3—7 инъекций. Курсовые дозировки кортикостероидов при этом методе лечения значительно уменьшаются по сравнению с применением их обычным методом.

В последние годы в связи с выявленным усилением при спон- " танном панникулите процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и уменьшением уровня природных антиоксидантов необходимо включать в комплексное лечение больных витамин Е, являющийся наиболее активным антиоксидантом. 10 % масляный раствор витамина Е назначается по 25 капель 2 раза в день или аевит в капсулах по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3—4 нед.

Так как у больных спонтанным панникулитом отмечается поражение печени, протекающее по типу жировой инфильтрации, целесообразно с самого начала заболевания включить в комплексное лечение препараты липотропного действия: сирепар в/в (медленно) по 2—3 мл 1 раз в сутки, на курс до 30—40 инъекций, эссенциале, липоевую кислоту. Наружное лечение заключается в смазывании очагов поражения 5 % линиментом дибунола 2—3 раза в сутки, или под окклюзионную повязку 1 раз в сутки, или, если нет противопоказаний для физиотерапевтических процедур, методом фонофореза. Наибольшие трудности вызывает лечение спонтанного панникулита, характеризующегося острым течением. В этих случаях необходимо применение кортикостероидов в больших дозах (90—120 мг в сутки из расчета преднизолона). Рекомендуется эту дозу вводить капельно (до 60 мг) или внутримышечно, а остальную дозу назначать per os в утренние часы. Капельно можно рекомендовать введение симптоматических средств (корглюкон, аскорбиновая кислота, панангин и др.). Как дезинтоксикационные средства применяют гемодез, реополиглю-кин, раствор Рингера и физраствор.

Профилактика сводится к санации очагов фокальной инфекции, предупреждению травм, в том числе инъекционных, ушибов и простудных заболеваний. Не рекомендуется пребывание больных спо

страница 65
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.10.2018)