медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

выраженного клинического эффекта на 2,5 мг ('Д таблетки преднизолона). Общепринята тактика перехода от 60 мг преднизолона к 35 мг в течение 3 мес, а к 15 мг — еще через 6 мес [Иванова М. М., 1985] со снижением дозы на 'Д—'Д таблетки не чаще чем через 2—3 нед под контролем общего состояния и лабораторных показателей. Затем вытитровывают минимальную поддерживающую дозу (чаще 5—10 мг преднизолона). Для профилактики нарушений минерального обмена необходимо одновременно назначать препараты калия [15 % раствор ацетата калия по 3—4 ложки в день или хлорид калия по 3—5 г в капсулах], периодически (по 7—10 дней ежемесячно) —препараты кальция, а также анаболические стероиды: неробол, ретаболил, метиландростенолон.

При особенно тяжелом течении системной красной волчанки с целью подавления аутоиммунного процесса применяют так называемую пульс-терапию: внутривенное введение по 1000 мг в сутки метил преднизолона в течение 3—5 дней с последующим длительным приемом умеренных доз.

При резистентности к кортикостероидам или развившихся осложнениях (стероидный диабет, остеопороз, гипертензия) присоединяют иммунодепрессанты: циклофосфамид, азатиоприн, лейке-ран, циклоспорин А. Помимо кортикостероидов и цитостатиков, рекомендуется, особенно при люпус-нефрите, гепарин, улучшающий микроциркуляцию, снижающий сосудистую проницаемость и активность комплемента, подавляющий внутрисосудистую коагуляцию.

В последние годы при системной красной волчанке с целью удаления из организма циркулирующих иммунных комплексов, аутоантител и токсичных веществ показана гемосорбция [Наза-ренко П. В. и др., 1983; Петров В. И. и др., 1983; Дмитриев А. А. и др., 1984; Лысенко Г. И. и др., 1984; Янбаева X. И. и др., 1984; Могирева И. А. и др., 1985; Насонова В. А. и др., 1985] и плазма-ферез [Watzig V. et al., 1979; Calabres L. N., Clough J. D., 1980; Simcikova B. et al., 1985]. Несмотря на положительные ближайшие клинические результаты, J.-C. Roujeau (1982), N. Wei и соавт. (1983) указывают на нестойкость нормализации серологических изменений и трудность исполнения метода.

Для повышения эффективности лечения необходимо применять и симптоматические средства. При длительной кортикосте-роидной терапии, кроме осложнений, обусловленных непосредственно гормональными препаратами (кушингоид, гипертензия, стероидные язвы, диабет, психоз, остеопороз), возможны обострения очаговой инфекции и развитие опоясывающего лишая, подлежащие традиционным методам лечения.

После купирования острого периода системной красной волчанки и снижения активности заболевания лечение проводится комбинацией кортикостероидов (в сниженных или поддерживающих дозах) и аминохинолиновых препаратов (делагил или плак-венил по 1 таблетке на ночь).

При кож но-суставном варианте хронической системной красной волчанки нередко бывает достаточным лечение пресоцилом или аминохинолиновыми препаратами по методике лечения диссеми-нированной формы эритематоза.

Из наружных средств наиболее эффективны кортикостероид-ные мази: гидрокортизоновая, синалар, флуцинар, фторокорт, целестодерм, сульфодекортем. При гиперкератотической форме рекомендуют внутрикожное обкалывание гидрокортизоном или 5—10 % раствором резохина или хингамина; стойкие единичные очаги можно подвергнуть криотерапии жидким азотом или снегом угольной кислоты.

При лекарственной красной волчанке прогноз благоприятный. Отмена принимаемого лекарства и короткий курс кортикостероид-ной терапии приводят к ремиссии.

Синдром Шарпа. В 1972 г. G. С. Sharp и соавт. наблюдали смешанное заболевание соединительной ткани с признаками системной красной волчанки, системной склеродермии и дермато-миозита. Наиболее характерными симптомами синдрома Шарпа считаются артриты или артралгии; отек кисти и пальцев, приобретающих форму сосиски, нередко в сочетании с синдромом Рейно; изменения двигательной функции пищевода. Возможны изменения и других внутренних органов, но поражения почек и нервной системы редки, чем объясняется более благоприятный прогноз. Общим иммунологическим признаком является высокий титр антител к нуклеопротеину, крапчатая флюоресценция ядер эпидермиса и дермы, связанная главным образом с IgG. Поражения кожи, по мнению A. Chubic, J. N. Gillbam (1978), чаще наблюдаются по типу дискоидной или системной красной волчанки, у 7 % больных изменения кожи сходны с таковыми при склеродермии. Возможны стойкая алопеция и дисхромии.

СКЛЕРОДЕРМИЯ (SCLERODERMA)

Син.: sclerosis cutanea (Forget), elephanthiasis sclerose (Rasmussen), dermato-sclerosis (Besnier), systemic progressive sclerosis (Goetz)

Склеродермия характеризуется системным прогрессирующим поражением соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений по типу облитерирую-щего эндартериолита с распространенными вазоспастическими изменениями, развивающимися преимущественно в коже и подкожной клетчатке.

Как следует из трудов Гиппократа, Галена, Авиценны, случаи склеродермии известны с древности. Первое описание принадлежит Zacutus Lusitanus (1634). Термин «склеродермия», получивший общее признание, предложил в 1847 г. Е. Gintrac.

Склеродермия — второе по частоте, вслед за красной волчанкой, заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани. Ее распространенность составляет 32—45 случаев на 100 000 населения [Довжанский С. И., 1979]; отмечается учащение склеродермии за последние десятилетия.

Этиология и патогенез. По мнению Е. М. Танеева (1965), среди «больших» коллагенозов склеродермия наиболее трудно расшифровывается в отношении ее этиологических факторов.

Гипотеза инфекционной природы заболевания, согласно которой в качестве причины рассматривались возбудители туберкулеза, сифилиса, стрепто- или стафилококки, в настоящее время имеет лишь историческое значение. Не доказана и роль в развитии очаговой склеродермии Borrelia burgdorferi [Wienenecke R. et al., 1995].

Успехи в развитии вирусологии, особенно в связи с использованием электронной микроскопии, послужили основанием для изучения роли вирусов в формировании склеродермии.

У больных склеродермией были обнаружены «ядерные тельца» в клетках эпидермиса, дермы, мышц, эндотелия сосудов [Дрейер Е. О. и др., 1973; Яковлева Г. И. и др., 1975; Kudejko J., 1966], выявляемые при заболеваниях с доказанной вирусной этиологией, а также тубулоретикулярные структуры, сходные с миксо-вирусами в перинуклеарном пространстве эндотелия капилляров [Студницин А. А., Делекторский В. В., 19771, повышение уровня противокоревых антител [Исаева Л. А., 1973].

Возможно, что при склеродермии, как и при красной волчанке, правомерна концепция S. Е. Moolten и соавт. (1970) о наличии «медленных вирусов», находящихся в организме в латентном состоянии. Под влиянием различных провоцирующих моментов (охлаждение, травма, инсоляция и др.) может произойти их активация. Транс плацентарная передача до формирования иммунной системы обусловливает толерантность к нему и возможность семейных случаев заболевания. Однако вирус не выделен.

Гипотеза о роли генетических факторов основывается на наличии семейных случаев склеродермии, хотя они встречаются реже, чем при красной волчанке. Описаны заболевания одного из родителей и детей [Вербенко Е. В., 1967; Мозолевский Ю. В., Иванова К. В., 1977], монозиготных близнецов [Гусева Н. Г. и др., 1981; Зорина В. А., Зорин С. П., 1982]; сибсов, в том числе трех сестер [Rendal I., McKenzie А., 1974]; двух или нескольких ревматических заболеваний у родственников [Гусева Н. Г., 1975; Leon-hardt Т., 1961; Tuffanelli D. L., Winkelmann R. K., 1962]; иммунных нарушений [Никитина M. Н., 1980] или изменений спектра аминокислот [Якубовская Т. Ю., 1973] у здоровых родственников больных. При исследовании распределения антигенов системы гисто-совместимости при склеродермии были получены неоднозначные результаты. А. А. Каламкарян и соавт. (1977), А. Г. Долбин и соавт. (1978), Л. С. Резникова и соавт. (1982) установили положительные ассоциации очаговой склеродермии с антигенами HLA-B18, В27, А1 и BW40, а Е. Г. Федорова (1978), J. Freuden-berg и соавт. (1978), кроме того, — с HLA-B8.

По данным J. Freudenberg и соавт., HLA-B8 встречается приблизительно одинаково часто при системной и очаговой склеродермии. P. Kuhnl и соавт. (1985) обнаружили ассоциацию ограниченной склеродермии с HLA-B27 и системной — с DR1 и DR5. Однако F. Hadman и соавт. (1981) не нашли различий в распределении антигенов гистосовместимости локусов А, В, С между больными системной склеродермией и здоровыми. Данных по генетике склеродермии слишком мало, чтобы с определенностью можно было судить о типе наследования. По мнению Н. Г. Гусевой (1983), при склеродермии наследование мультифакториальное. Патогенез склеродермии сложен. Основными являются гипотезы о роли обменных, иммунных и сосудистых нарушений.

О роли нарушений метаболизма соединительной ткани свидетельствуют ускоренные биосинтез коллагена в коже больных системной склеродермией и его созревание [Лебедев Д. А., 1978], увеличение содержания оксипролина в плазме крови и повышенная экскреция его с мочой [Гусева Н. Г., Кристман А. Н., 1972; Довжанский С. И. и др., 1977; Федорова Е. Г., 1978], изменение соотношения растворимой и нерастворимой фракций коллагена и повышение содержания протоколлаген-пролингидроксилазы в дерме [Vitto О. et al., 1969; Laitinen О. et al., 1976]. Клинико-лабо-раторные данные о повышенном синтезе коллагена подтверждены в культуре фибробластов и с помощью электронной микроскопии. Д. А. Лебедев (1977), П. П. Рассохина и соавт. (1979) установили, что ускорение биосинтеза коллагена сохраняется при культивировании фибробластов (до 15 пассажей). Это указывает на стойкое нарушение регуляции этого процесса, возможно, на уровне генома.

При электронной микроскопии обнаружены гиперпродукция белка фибробластами, формирование аномальных коллагеновых волокон. При этом образование коллагена, фибронектина и глико-заминогликанов фибробластами было особенно активным в глубоких слоях кожи [Яковлева Г. И. и др., 1977; Hayes R. L., Rod-nan G. P., 1971]. Показано значение в механизмах нарушения обмена коллагена повышенного содержания меди [Акимов В. Г. и др., 1990].

При склеродермии, особенно при системной, обнаруживают многообразные изменения иммунного статуса, но наибольшее значение имеют аутоиммунные нарушения. Установлено наличие различных аутоантител, уменьшение содержания Т-лимфоцитов при неизмененном или повышенном уровне В-лимфоцитов [Калам-карян А. А. и др., 1977; Федорова Е. Г., 1980; Овсянникова Р. Д., 1982; Ященко О. Б., 1983], снижение супрессорной активности лимфоцитов при неизмененной или увеличенной хелперной [Суч-кова Т. Н., 1986; Inoshita Т. et al., 1981; Postlethwaite А. Е. et al., 1984; Cziryok L. et al., 1985], а также снижение функции естественных киллеров [Бунятян К. А. и др., 1983; Сучкова Т. Н., Чек-нев С. Б., 1986], увеличение концентрации иммуноглобулинов всех классов [Бутов Ю. С. и др., 1974; Овсянникова Р. Д., 1982].

Из аутоантител выявляют антинуклеолярные, антинуклеарные, антицентромерные антитела к антигенам Sm, SS-A, Scl-A, Scl-C, Scl-70 [Бутов Ю. С, 1980; Гусева Н. Г., 1983; Fritzler М. J., Kinsella Т. D., 1980; Tan Е. М., 1981; Tuffanelli D. L. et al., 1983; Jablonska S. et al., 1987].

H. Г. Гусева (1983) выявила антинуклеолярные антитела у 54 % больных системной склеродермией, антинуклеарные — у 48—95 % больных. При бляшечной склеродермии антинуклеарные антитела обнаруживают в 20—40 % случаев |Бутов Ю. С, 1980]. Титр их невысок; антител к нативной ДНК обычно не находят. Антицентромерные антитела ассоциировали с CREST-синдромом, Scl-70 — считают маркером диффузной склеродермии [Tan Е. М., 1981; Chozzelski Т. et al., 1985]. У некоторых больных встречаются криоглобулины, LE- и ревматоидный факторы.

При иммунофлюоресцентном исследовании выявляют преимущественно нуклеарное свечение. В клубочках и внутридолевых артериях склеротических почек обнаруживают иммунные комплексы и отложения комплемента. Циркулирующие иммунные комплексы находят у 30—74 % больных склеродермией f Ре зайки-на А. В и др.,

страница 11
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2018)