медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

медикаментозной терапией.

В. А. Насонова, Л. В. Иевлева (1980) считают диспансеризацию лучшим методом вторичной профилактики при диффузных болезнях соединительной ткани. В течение 10-летнего наблюдения за больными системной красной волчанкой только 7 % из них оказались полностью нетрудоспособными, а 80 % больных системной склеродермией в ранней стадии удалось полностью сохранить трудоспособность.

Глава 3

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ

ЛИМФОМЫ

Лимфомы кожи представляют частный случай лимфом как системного опухолевого процесса в лимфоидной ткани. Традиционно различают болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Злокачественные лимфопролиферативные заболевания включают в себя опухоли В-клеточного, Т-клеточного, а также моноцитарно-гистиоцитарного происхождения. В настоящей главе рассматриваются дерматологические аспекты этих заболеваний.

Термин «злокачественные лимфомы» предложил Т. Billroth (1871) для обозначения опухолей лимфатической системы, приводящих к летальному исходу. Однако первым злокачественную « лимфому кожи описал J. Alibert (1806) как "mycosis fongoide" — грибовидный микоз, ибо высыпания, по его мнению, напоминали шляпки грибов. Многолетние исследования позволили A. Bazin (1876) выявить 3 стадии в течение патологического процесса: эритематозную премикотическую, бляшечную и опухолевую. Позже Е. Vidal, L. Brocq (1885) выделили так называемую обезглавленную форму (mycosis fongoide demblee), начинающуюся с появления узлов, a F. Hallopeau, Е. Besnier (1892)—эритродерми-ческую. L. Auspitz (1885) первым обратил внимание на полиморфно-клеточный характер инфильтрата при грибовидном микозе. М. Kaposi (1887) описал другой тип лимфомы кожи — моно-морфно-клеточный. Его доброкачественный вариант (ретикуло-матоз) выделил A. Sezary (1952), а злокачественный (так называемый ретикулосаркоматоз) — Е, Gottron (1949). На клинические разновидности мономорфно-клеточной лимфомы кожи указали А. Борисова (1905) —на бляшечную, Н. Reschard, V. Schilling (1913) —на узелковую, F. Flarer (1930) —на эритродермическую, Н. С. Потекаев (1973)—на инфильтративно-опухолевую. A. Mus-ger (1966), А. А. Каламкарян (1969) выделили сухой и экссуда-тивный типы эритродермии, аналогичные красному отрубевидному лишаю Гебры и эксфолиативному дерматиту Вильсона — Брока.

Начиная с 1924 г. в течение полувека господствовало учение А. Максимова и L. Aschoff о ретикулоэндотелиальной системе, т. е. ретикулярной клетке приписывались свойства полипотентного предшественника для кроветворных и стромальных элементов.

«Ретикулярная клетка» лимфомной ткани в свете современной теории кроветворения уступила место стволовой, родоначальной для всех ростков гемопоэза. Истинная ретикулярная клетка — это молодая низкодифференцированная клетка фибробластического ряда, относящаяся к системе меланоцитов [Фриденштейн А. Я., Лурия Е А., 1980].

С учетом данных современной иммунологии большинство лим-фом было отнесено к Т- или В-классу в примерном соотношении 80:20.

Современные морфоцитохимические и иммунологические методы позволили выделить различные морфофункциональные особенности нормальных клеток и их злокачественных аналогов. Было установлено, что, хотя большая часть клеток способна к циркуляции, различные типы клеток локализованы в разных зонах лимфатических узлов и селезенки. Т-лимфоциты избирательно сконцентрированы в паракортикальной зоне лимфатических узлов и пери-артериальной зоне пульпы селезенки; В-лимфоциты — в фолликулах и медуллярных тяжах лимфатических узлов и в фолликулах селезенки [Craddock С, 1971]. К моноцитам/гистиоцитам относят тканевые гистиоциты, макрофаги и циркулирующие моноциты. Их находят преимущественно в субкапсулярных и медуллярных синусах лимфатических узлов, в тяжах Бильрота в красной пульпе селезенки, а также в ретикулоэндотелиальных зонах других органов, печени и легких. Часто именно происхождение злокачественных лимфом определяет характер их распределения.

Отличительным признаком В-лимфоцита является способность синтезировать иммуноглобулины. Выявление индивидуальности типов легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов позволяет определить природу В-клеточной пролиферации, ее моно- или поликло-нальность.

Большую роль в изучении клеток моноцитарно-гистиоцитарной природы сыграли моноклональные антитела. Лимфоидная ткань также содержит специальные клетки, которые условно объединяют термином «ретикулярные или клетки ретикулума», хотя они имеют не только различное происхождение, но и функции. Это дендритические клетки зародышевых центров, интердигитирующих клетки паракортикальной зоны, фибробласты ICarr J., 1978; Lennert К., 1980]. Сюда же можно отнести и клетки Лангерганса (эпидермо-цит белый отростчатый), которые широко распространены ^о многих тканях и имеют свой антигенный и ферментный фенотип.

В коже клетки Лангерганса (эпидермоцит белый отростчатый) располагаются супрабазально, они составляют 2—4 % всех эпи-дермальных клеток. Установлено, что эпидермис человека содержит более 109 клеток Лангерганса (эпидермоцит белый отростчатый), образующих почти замкнутую сеть разветвлений. Это циркулирующие клетки с непродолжительным, примерно 3 нед, пребыванием в эпидермисе; они покидают кожу через лимфатические сосуды и мигрируют в лимфатические узлы [Shimada Sh., 1988]. Данные клетки играют центральную роль в развитии иммунного ответа кожи. Как иммунный орган кожа способна к изоляции, прессингу и презентации антигенов и развитию не только локального иммунного ответа, но и общего на антигены, проникшие в организм через кожу [Зимина И. В. и др., 1994]. Клетки

Лангерганса и Гренстейна, еще один тип иммуноактивных дендритических клеток эпидермиса, открытых в 1984 г. 1Эдельсон Р. Л., 19851, представляют антигены соответственно Т-хелперам и Т-супрессорам. В коже имеются как В-; так и Т-лимфоциты. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют об анатомическом, молекулярном и функциональном сходстве кожи и тимуса. Сродством Т-клеток и кожи можно объяснить тот факт, что почти все злокачественные лимфомы кожи имеют Т-клеточную природу [Burg G., Braun-Falco О., 1983], в то время как большинство лейкемий — В-клеточную, а В-лимфомы кожи составляют менее 10% [Wilkel С. S., 19871.

Прогресс в понимании природы злокачественных лимфом связан с внедрением молекулярно-биологических методов в гематологию. Иммунодиагностика с помощью моноклональных антител к антигенам Т- и В-клеток, стадиям их дифференцировки, моно-цитарно-макрофагальным элементам позволяет выявлять минимальные антигенные различия между опухолевыми и нормальными клетками, злокачественными клетками различного происхождения, устанавливать линейную принадлежность бластных элементов в сложных для морфоцитохимического определения случаях [Ima-mura N. et al., 1989], оценивать функциональные и морфологические изменения, перераспределение клеток в процессе опухолевого патоморфоза. В настоящее время моноклональные антитела сгруппированы в кластеры дифференцировки (CD) или группы сцепления в зависимости от сходства характеристик моноклональных антител и антигена. Комбинация поверхностных антигенов, присутствующих на различных клетках, определяет их иммунологический фенотип — принадлежность клеток к определенному типу (Т- и В-лимфоцит, моноцит/макрофаг) и степень их дифференцировки. Наиболее часто используют следующие маркеры: CD3 — маркер зрелых Т-лимфоцитов, с ним связан сигнал активации клеток, поступающий от рецептора антигена; антигены кластера CD4 представлены на хелперных и индукторных клетках; CD8 — на супрессорных и цитотоксических Т-лимфоци-тах, связывающие соответственно антигены 2-го и 1-го класса; CD1—антигены, связывающие молекулы главного комплекса гистосовместимости 1-го класса; ВЕ-2, характерные для злокачественных клеток; специфические маркеры В-лимфоцитов, отнесенные в кластеры дифференцировки CD 19, CD22, CD38 и др.; HLA 2-го класса также относятся к обще-В-клеточным маркерам [Барышников А. Ю., 1990; Heald P. et al., 1990].

Использование иммунофенотипа оказалось полезным для разделения неходжкинских лимфом на Т- и В-клеточные группы с учетом степени злокачественности лимфопролиферации.

Лимфомы кожи регистрируют во многих странах Азии, Африки, Америки, Европы, а также в нашей стране. Данные по эпидемиологии противоречивы из-за существовавших разногласий на природу патологического процесса. Еще недавно в США число вновь заболевших Т-клеточными злокачественными лимфомами кожи составляло 1—3 на 1С млн человек JGreene М. et al., 1979]. Теперь эти цифры сравнимы с заболеваемостью лимфогранулематозом [Chu A., Edelson R., 1985], составляя приблизительно 60 на 10 млн человек. На В-клеточные злокачественные лимфомы кожи приходится 7—8 %. Ряд исследователей указывают на специфическое поражение кожи в 17—20 % случаев неходжкинских лим-фом fRosenberg S. et al., 1969; Jackson J., 1979]. Соотношение мужчин и женщин при неходжинских лимфомах—1,3:1 [Лебедев В. А., 1984], при Т-клеточной злокачественной лимфоме кожи—1,8:1 [Epstein Е. et al., 1987].

Единой классификации лимфом нет. Наиболее широко, особенно в Европе, применяется гистологическая классификация. В 1988 г. предложена модифицированная Кильская классификация [Stansfeld A. et al., 1988], которая наряду с гистологическими критериями учитывает цитологические, основанные на полученных в последние годы данных о происхождении, структуре и функциях иммунной системы. Основной принцип классификации базируется на представлении о том, что патологические типы клеток каждой подгруппы лимфом соответствуют клеткам нормального дифференцирующего ряда лимфоцитов. В зависимости от динамики развития отдельные подгруппы лимфом объединены в 2 главные группы: низкой и высокой степени злокачественности, В- и Т-клеточного типа. Морфологические лимфомы низкой степени злокачественности состоят преимущественно или исключительно из зрелых клеточных элементов, например из лимфоцитов, а лимфомы высокой степени злокачественности — полностью или в большей степени из незрелых или активированных клеточных элементов, например лимфобластов или иммунобластов. В отечественной онкогематологии распространена классификация ВОЗ, модифицированная Н. А. Пробатовой, которая представлена ниже.

Большинство дерматологов нашей страны до недавнего времени пользовались классификацией А. А. Каламкаряна (1976), в которой выделены грибовидный микоз (экзематозно-эритродермическая, бляшечная, опухолевая стадии), первичный ретикулез, ретикуло-саркоматоз кожи. Е. В. Забановой (1986) было установлено, что понятию «ретикулосаркоматоз» соответствуют морфологические варианты: лимфоплазмоцитарная, пролимфоцитарная, иммуно-бластная лимфомы кожи, различающиеся по клиническим проявлениям, прогнозу, терапевтическим подходам. Согласно клинико-морфологической классификации И. М. Разнатовского (1984), лимфомы разделены на поли- и мономорфные, низкой и высокой степени злокачественности. Н. С. Потекаев, И. П. Приколаб (1987) подразделяют Т-клеточные злокачественные лимфомы кожи на лимфомы низкой, средней и высокой степени злокачественности. К лимфомам низкой степени злокачественности была отнесена лимфома лимфоцитарная из мелких «скрученных» клеток с гис-тиоцитарным компонентом, средней — лимфоцитарная лимфома из «скрученных клеток» с эпителиоидным компонентом, высокой степени злокачественности — лимфобластная лимфома из микроКлассификация ВОЗ № 14, 1976 г.

Лимфосаркома нодулярная

Лимфосаркома диффузная: лимфо цитарная

лимфоплазмоцитарная

пролимфоцитарная

лимфобластная

иммунобластная опухоль Беркитта грибовидный микоз плазмоцитома ретикулосаркома

Видоизмененная классификация ВОЗ [Пробатова Н. А., 1982}

Лимфосаркома нодулярная:

— пролимфоцитарная с расщепленными ядрами

— пролимфоцитарная с расщепленными ядрами (макролимфобластная)

— макролимфобластная Лимфосаркома диффузная:

— пролимфоцитарная с круглыми ядрами

— лимфоплазмоцитарная (мономорф-но- и полиморфно-клеточная)

— пролимфоцитарная с расщепленными ядрами

— макролимфобластная

— микролимфобластная

— лимфобластная с извитыми ядрами

— иммунобл

страница 16
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(27.04.2018)