медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

астная

— опухоль Беркитта

— грибовидный микоз

— плазмоцитома

— ретикулосаркома (гистиоцитарная)

лимфобластов или из крупных «скрученных» клеток. И. С. Перси-на (1989) предложила гистологическую классификацию лимфом кожи, разделив их на эпидерм отропные, неэпидермотропные и неклассифицируемые.

Представление о природе Т-клеточных злокачественных лимфом кожи менялось в зависимости от понимания клинической значимости характерных для этой неходжкинской лимфомы изменений эпидермиса, воспалительных реакций и степени выраженности системных нарушений.

К концу 80-х годов на основании иммуногистологических исследований было установлено, что Т-клеточная лимфома кожи представляет собой злокачественный Т-лимфопролиферативный процесс с преимущественным поражением кожи. Грибовидный микоз, синдром Сезари, ретикулосаркоматоз кожи, рассматривавшиеся ранее как самостоятельные заболевания, являются клиническими проявлениями единого патологического процесса.

Подавляющее большинство Т-клеточных злокачественных лимфом кожи возникает первично в коже из-за выраженного тропизма к ней, прежде всего к структурам эпидермиса. Изменения кожи при В-клеточных лимфомах, как правило, имеют вторичный характер. Первичные очаги В-клеточной пролиферации могут находиться в различных органах и тканях, в частности в лимфатических узлах.

Этиология и патогенез. В основе злокачественных лимфом кожи лежит неопластическая пролиферация клонов аномальных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и/или их предшественников [Ers-boll J., Schultz H. В., 1989; Smith S. D. et al., 1990J. В развитии злокачественного лимфопролиферативного процесса в коже имеют большое значение генетические факторы. Считают, что вовлечение хромосомных участков — явление неслучайное, и связывают это с активацией протоонкогенов, онкогенов и/или инактивацией генов опухолевой супрессии [Hofler Н., 1991]. Важным механизмом активации онкогенов при неходжкинских лимфомах служат хромосомные транслокации [Richardsen М. Е., 1987; Sorr С, 1987]. Транслокации (14, 18) определяют с дифференциально-диагностической целью при фолликулярной В-клеточной злокачественной лимфоме и реактивной лимфоидной гиперплазии. Нарушение функционирования c-myc-гена, ответственного за продукцию белков, связанных с пролиферацией, вследствие транслокаций является пусковым механизмом в развитии клона В-клеточной лимфомы, в том числе с поражением кожи. Неслучайные хромосомные транслокации (10/14; 11/14; 14/14) описаны при Т-лимфобласт-ной лимфоме, при Т-крупноклеточной Ki-1 позитивной лимфоме — 2/5 [Woloschak G., 1988].

Хромосомные аберрации в Т-лимфоцитах чаще происходят у лиц с HLA —А29, А31, АЗО, А32.

Установлена положительная связь между вариантами течения, формами Т-клеточной злокачественной лимфомы и HLA-I класса: антигенов В5 и BW35 с высокой степенью злокачественности Т-лимфопролиферативного процесса; антигена А10 с более доброкачественным течением грибовидного микоза; В8 только с эритро-дермической формой грибовидного микоза [Трофимова И. Б., 1993].

Многие исследователи ведущую роль в возникновении Т-клеточной лимфопролиферации отводят ретровирусам, прежде всего Т-лимфотропному вирусу человека I типа (HTLV-I). HTLV-I вирус был выделен от больного с грибовидным микозом, затем от больного с синдромом Сезари; частицы ретровируса и их предшественников С-типа были выявлены в ядрах клеток Лангерганса (эпидермоцит белый отростчатый), из лимфатического узла больного грибовидным микозом [Wantzin G., 1988]. В небольшом проценте случаев в крови больных грибовидным микозом обнаруживали антитела к HTLV-1 (D'Incan М., 1993], в том числе у больных с высоким количеством циркулирующих в крови атипичных лимфоцитов — клеток Сезари (Wantzin G., 1988]. HTLV-I вирус и антитела к нему были выделены у больных с так называемой Т-клеточной лимфомой взрослых [Yamaguahi К., 1988], описанной сравнительно недавно у жителей юга Японии и стран Карибского бассейна. В последнее время описано свыше 200 случаев заболевания в США и Европе. Т-клеточные лимфомы взрослых, как и другие Т-клеточные злокачественные лимфомы, регистрируют повсеместно все чаще. При эпидемиологических исследованиях выявлены следующие пути заражения вирусом HTLV-I: с молоком матери, при половых контактах, через кровь, подобно заражению гепатитом В. При лимфоме Беркитта инициирующую роль отводят ДНК-вирусу Эпстейна — Барр fZiegler J., 1981],

Провоцирующая роль в возникновении Т-клеточных злокачественных лимфом кожи отводится различным производственным вредностям химической, строительной промышленности, сельского хозяйства. Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей на кожу связано с мутагенным воздействием УФ-радиации на ДНК ядер клеток кожи [Самойлова К. А., 1975], с усилением фотохимических и свободнорадикальных процессов в коже, нарушением электростатических и иммунных свойств клеток крови и кожи. УФ-лучам свойственна кумуляция, что создает потенциальную возможность развития онкологических поражений кожи [Ru-ricka Th. et al., 1992]. Отмечены связь начала и обострения эпи-дермотропных лимфом с повышенной инсоляцией, ультрафиолетовым облучением, более агрессивное их течение в регионах с естественной длительной инсоляцией [Ту хвату лл и на 3. Г., 1991].

Многообразные этиологические факторы развития лимфопро-лиферативных заболеваний имеют много общего, так как все они способны изменить функции иммунокомпетентных клеток, в том числе кожи [Персина И. С, 1989], эпидермиса 1Тухватуллина 3. Г., 1991; Shidara I., 1986] и дермы [Приколаб И, П., 19891, экспрессию молекул главного комплекса гистосовместимости [Breathku S., 1986], а также продукцию цитокинов [Sander D. N., 1985].

Накопленные данные подтверждают, что хронический лимфо-лейкоз, лимфогранулематоз, Т- и В-злокачественные неходжкин-ские лимфомы, в том числе Т-клеточные злокачественные лимфомы кожи [Кирзон С. С, 1992; Беляев Д. Л. и др., 1992J, сопровождаются снижением кальциево-магниевозависимого эндонуклео-лиза ДНК лимфоцитов периферической крови, что создает возг можность бесконтрольной пролиферации, в том числе патологического клона лимфоцитов.

Развитие локальных воспалительных реакций в коже опосредовано функционированием каскада цитокиновых реакций, продуцируемых ауто-, пара- и эндокринно. При Т-клеточных злокачественных лимфомах основные иммунологически активные цитоки-новые стимулы исходят от кератиноцитов и их микроокружения [клеток Лангерганса (эпидермоцит белый отростчатый) и Грен-стейна]. Все эти факторы: эпидермальный тимоцитактивирующий, интерлейкины—1, 4, 6, гранулоцит/моноцитколониестимулирую-щий фактор и др. — активируют Т-клетки в непосредственной близости к эпидермису [Edelson R., 1988]. Кератиноциты участвуют в аберрантной презентации антигена, что может стимулировать злокачественный клон.

Кроме того, на циркулирующих лимфоцитах, моноцитах, макрофагах, эндотелиальных клетках при воспалении резко повышается экспрессия молекул адгезии, что способствует притоку иммунокомпетентных клеток [Nickoloff В. J. et al., 1989]. Мощными индукторами адгезивных молекул являются некоторые цитокины.

Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ

В значительной мере формирование и рост пятен, бляшек и опухолей при Т-клеточных злокачественных лимфомах кожи находятся под контролем клеток Лангерганса (эпидермоцит белый отростчатый) и цитолитических лимфоцитов.

Средняя продолжительность бляшечной стадии заболевания составляет 8—10 лет [Каламкарян А. А., 1976; Кауе F., 1989J.

Появление опухоли, быстрый ее рост можно связать и с нарушением функции местных факторов контроля, и с формированием более злокачественного клона, морфологическими чертами которого являются увеличение ядра, снижение интенсивности окраски цитоплазмы, тенденция к утрате маркеров зрелых клеток [Вго-der S., 1976; Heald P. et al., 19901.

С увеличением степени злокачественности снижается активность естественных киллеров, что свидетельствует об усилении дисфункции системы иммунологического надзора [Ломакин М. С, 1990].

Следует учитывать, что, помимо ведущего патологического клона, определяющего название данной лимфомы (болезнь Ходж-кина, неходжкинские Т-, В-лимфомы), в развитии опухолевого процесса участвуют патологически измененные клетки различного происхождения: например, клетки Лангерганса при грибовидном микозе, лимфоциты при болезни Ходжкина. Это может быть обусловлено как поражением этих клеток этиологическим агентом (физическое воздействие, вирус и т. д.), так и изменением цитоки-нового микроокружения, создаваемого патологическим клоном. Нередко весьма пестрая картина в патологическом инфильтрате может усложнять морфологическую диагностику при злокачественных лимфомах.

Клиника. Для Т-клеточных злокачественных лимфом кожи характерен полиморфизм высыпаний в виде пятен, бляшек, опухолей, в том числе с изъязвлением, часто многочисленных, с зудом. Чаще других встречается классическая форма грибовидного микоза, в течении которой выделяют 3 стадии: эритематозно-сквамозную, инфильтративно-бляшечную (рис. 12) и опухолевую (рис. 13). Далеко не всегда можно строго разграничить отдельные стадии грибовидного микоза. Примерно у лj \ больных высыпания на I стадии заболевания напоминают себорейный дерматит, экзему, нейродермит, бляшечный парапсориаз, псориаз, красный плоский лишай, фолликулярный муциноз. Высыпания могут существовать годами и спонтанно исчезать. Для диагностики I стадии заболевания имеют большое значение длительность и упорство течения, непрекращающийся зуд, неэффективность терапии. Иногда эритематозные пятна сливаются, формируя обширные очаги поражения или эритродермию (рис. 14).

На II стадии на месте эритематозных пятен или здоровой коже появляются резко отграниченные, часто дискообразные бляшки, нередко группирующиеся, сливающиеся в диффузные очаги большей плотности. Часто бляшки регрессируют в центре, продолжая расти по периферии, что напоминает географическую карту. Цвет пораженной кожи варьирует от различных оттенков розово-синюшного до интенсивно-лиловых цветов. Бляшки могут шелуr> p м т p f* д *: f< м и ч с с к лило—Бенье харль'н.ризуе

мии — у большинства без предшествующих высыпаний. У отдельных больных впоследствии возникают опухоли. Отмечаются увеличение периферических лимфатических узлов, наличие в крови атипичных лимфоцитов с гиперхромными церебриформными ядрами (клетки Сезари), поредение волос, чаще диффузное, на голове, в подмышечных впадинах, на лобке, у многих больных гиперкератоз ладоней и подошв, дистрофии ногтей. Заболевание отличается от классической формы грибовидного микоза более тяжелым течением и ранней генерализацией процесса. Следует отметить, что клетки Сезари находят у некоторых больных грибовидным микозом с бляшками или опухолями без эритродермии [Bunn P. A. et al., 1990].

При третьей форме грибовидного микоза — «обезглавленной» (d'emblee) внезапно появляются опухоли без предшествующих изменений кожи. Это Т-клеточная лимфома кожи с высокой степенью злокачественности и с летальным исходом в течение нескольких месяцев.

Важными критериями степени злокачественности Т-клеточных лимфом являются наличие и характер поражения лимфатических узлов. Вначале они мягкие, однородной консистенции — дермато-патическая лимфаденопатия |Родионов А. Н., 1985]. В далеко зашедшей стадии болезни большая часть узлов приобретает плотноватую консистенцию, что соответствует нарушению структуры лимфатического узла из-за появления опухолевого клона.

Внутренние органы при Т-клеточной лимфоме поражаются обычно на поздней стадии заболевания. Это обнаруживают у 72 % больных, умерших от грибовидного микоза |Carney D. N., Bunn P. А., 1980]. Средняя продолжительность жизни в таких случаях составляет 6 8 мес. Редко поражаются желудочно-кишечный тракт [Gaus R. et al., 19881, тонкий кишечник [Camisa С. et al., 1981], легкие, кости с возникновением патологических переломов | Brigham В. А., 1982]. Изменения чаще выявляют в селезенке, почках, костном мозге, центральной нервной системе, сердце [Dmitrovsky Е. et al., 19881. Злокачественные клетки могут диссе-минировать уже на ранних этапах развития

страница 17
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.09.2018)