медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

севдолимфомы много макрофагов с полихромными тельцами, при В-типе обычно несколько фолликулярных центров в инфильтрате, при саркоидозе — скопление эпителиоидных клеток. В сомнительных случаях опухолевую природу процесса доказывают с помощью ДНК-цитофотометрического, иммуногистохими-ческого и кариотипического методов анализа [Родионов А. Н. и др., 1994]. Лимфомы кожи низкой и средней степени злокачественности следует также дифференцировать от экземы (особенно микробной), нейродермита, псориаза, бляшечного парапсо-риаза.

Большая частота (до 60 %) диагностических ошибок при грибовидном микозе [Каламкарян А. А., 1977] обусловлена в определенной степени значительным разнообразием его клинических проявлений. На определенных этапах развития грибовидный микоз может иметь клиническое сходство с целым рядом заболеваний — нейродермитом, экземой, псориазом, парапсориазом, хроническим экссудативным дискоидным лихеноидным дерматитом Сульцбер-гера — Гарбе, лепрой, лимфогранулематозом.

В отличие от грибовидного микоза диффузный нейродермит обычно начинается в детском возрасте, высыпания имеют излюбленную локализацию в локтевых и подколенных сгибах, в области лучезапястных суставов, на тыле кистей, рук, лице, шее; как правило, меньше выражена инфильтрация кожи в очагах поражения. Для нейродермита характерны ремиссии в летнее время. Прогрес-сирование заболевания, появление четко отграниченных бляшеч-ных инфильтратов, а позже и опухолей подтверждают диагноз грибовидного микоза.

Экзема по сравнению с грибовидным микозом характеризуется более острым волнообразным течением, склонностью к обострениям, нередко с мокнутием; ей свойствен истинный полиморфизм элементов. Значительные диагностические трудности могут возникнуть при распространенной, особенно универсальной экземе, сопровождающейся сильным зудом. В таких случаях рекомендуется гистологическое исследование, иногда повторное.

Бляшечный парапсориаз отличается от грибовидного микоза отсутствием зуда, инфильтрации, более светлой окраской (светло-розовой, желтовато-розовой). Диагностике в затруднительных случаях помогает гистологическое исследование.

Трудна дифференциация грибовидного микоза от псориатиче-ской эритродермии. У больного отсутствуют типичные псориатиче-ские высыпания. Пораженная кожа при грибовидном микозе более инфильтрирована, чем при псориазе. В окраске ее преобладает красновато-фиолетовый оттенок. Наблюдаются генерализованная лимфаденопатия, интенсивный постоянный зуд, чаще дистрофические изменения придатков кожи.

Может быть сходство хронического экссудативного дискоид-ного лихеноидного дерматоза Сульцбергера — Гарбе с грибовидным микозом. По мнению W. Sachs, N. Kirsch (1947), специфическим признаком гистологической картины болезни Сульцбергера — Гарбе является наличие в инфильтрате большого количества плазматических клеток. При грибовидном микозе в эпидермисе можно обнаружить свойственные этому заболеванию микроабсцессы Потрие.

При лепре в отличие от грибовидного микоза всегда нарушена чувствительность в очагах; здесь диагнозу могут помочь другие признаки лепры, обнаружение в соскобе с носовой перегородки или тканевом соке лепрозных бацилл.

В отличие от лимфогранулематоза грибовидный микоз очень редко встречается в детском возрасте; при грибовидном микозе вначале поражается кожный покров, а затем вовлекаются лимфатические узлы, тогда как при лимфогранулематозе первично поражаются лимфатические узлы.

Лечение. Современные способы лечения больных злокачественными лимфомами, в том числе лимфомами кожи, строятся с учетом степени злокачественности, сопоставления клинической выраженности процесса (длительность заболевания и каждой из его стадий, распространенность и т.д.), клинико-лабораторной реакции на лечение, морфологической характеристики пролифератов, возможности трансформации патологических клонов клеток в более злокачественные [Teichmann J. V., Thil Е., 1990; Warn-keR. А., 19911.

Большинство исследователей считают, что на ранних стадиях лимфом низкой степени злокачественности следует ограничиваться применением наружных средств: кортикостероидных мазей, азотистого иприта, мехлорэтамина [Каламкарян А. А., 1988; Frosch P. J., 1987; Ramsay D. L., Halperin P. S., 1988]. Рекомендуют применение цитостатических препаратов в виде аппликаций, фотохимиотерапию, электронные и рентгеновские ванны (Wisker-mann A., Buck С, 1978; Gilchrest В., 1979; Vonderheid Е. et al., 1979; Nisce L., Safai В., 1980]. На поздних стадиях Т-клеточной злокачественной лимфомы кожи и при болезни Ходжкина системный характер процесса требует назначения полихимиотерапии. Часто ее комбинируют с электронным и рентгеновским облучением опухолевидных элементов и бляшек [Molin L. et al., 1981].

Для фотохимиотерапии используют длинноволновые ультрафиолетовые лучи в сочетании с фотосенсибилизаторами (8-метОк-сипсорален, пувален, бероксан и др.), которые назначают в дозе 0,6—0,8 мг/кг за 2 ч до облучения, так как за это время препарат максимально накапливается в коже [Parrish J. et al., 1979]. Фото-химиотерапию при Т-клеточной злокачественной лимфоме следует проводить 3—4 раза в неделю через день в течение 9—10 нед непрерывно.

Минимальные и максимальные разовые и суммарные дозы ультрафиолетовых лучей зависят от фоточувствительности кожи больных. У здоровых людей условно различают 3 типа реакции кожи на инсоляцию: А — эритема без пигментации; Б — эритема с последующей пигментацией; В — пигментация без эритемы.

Можно использовать следующие дозировки:

— для больных с кожей типа А — минимальная разовая доза 0,25 Дж/см2, через 2—4 сеанса — 0,5 Дж/см2, затем каждые 2— 4 сеанса дозу увеличивают на 0,5 Дж/см2;

— для больных с кожей типа Б — минимальная разовая доза 0,5 Дж/см2, каждые 2—3 сеанса дозу увеличивают на 0,5 Дж/см2, через 15 сеансов — на 1 Дж/см2;

— для больных с кожей типа В — минимальная разовая доза

1 Дж/см2, через каждые 2 сеанса дозу увеличивают на 1 Дж/см2, через 10—20 сеансов — на 1,5 Дж/см , через 20—30 сеансов — на

2 Дж/см2.

После достижения клинико-морфологической ремиссии целесообразно продолжить лечение 1—2 нед, а затем перейти к поддерживающей терапии при распространенном процессе (поражение кожи более 70 %).

Поддерживающее лечение проводят с максимальной разовой дозой ультрафиолетовых лучей 1—2 раза в неделю. При рецидивах повторный курс фотохимиотерапии требует в 1,5—2 раза меньше времени, чем первый.

При прогрессировании Т-клеточных лимфом целесообразно проводить электронно-лучевое лечение и/или химиотерапию.

Электронно-лучевое лечение осуществляют крупнопольным методом и по типу электронных ванн с помощью бетатрона или линейного ускорителя мощностью 6—10 Мэв [Потекаев Н. С. и др., 1982; Павлов А. С. и др., 1989]. Перед больным помещают полистериновый экран, который создает однородный поток электронов, уменьшая их энергию до 2,5—4 Мэв. По этой причине лучи проникают в кожу всего на 0,01—0,02 м и не угнетают систему кроветворения. Глаза и половые органы защищают алюминиевыми пластинами толщиной 0,01 м. Облучение проводят 1 или 4 раза в неделю, разовые очаговые дозы составляют соответственно 6 или 1 Гр [Nisce L., Safai В., 1980]. Оптимальные результаты получают от суммарной очаговой дозы, превышающей 30 Гр. Полная ремиссия наступает у '/з больных с опухолями, у 10 % больных она продолжается более 4 лет [Fuks Z. et al., 1973].

От применения электронных лучей могут наблюдаться эритема с отеком и шелушением кожи, выпадение волос, реже отслойка ногтей, артрит, среди поздних осложнений — поверхностная атрофия кожи с телеангиэктазиями, гипер- или гипопигментация, стойкая алопеция, выраженная сухость кожи, иногда возможны базалиомы [Price N., 1978].

В лечении злокачественных лимфом кожи применяют: 1) алки-лирующие противоопухолевые препараты (эмбихин, допан, дегранол, сарколизин, циклофосфан и др.); 2) антиметаболиты (мето-трексат, 6-меркаптопурин); 3) препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин); 4) синтетические противоопухолевые препараты различных химических групп (проспидин, спиробромин и др.); 5) противоопухолевые антибиотики (адриа-мицин, брунеомицин и др.); 6) гормональные препараты (пред-низолон и др.).

Эмбихин вводят внутривенно по 5—6 мг 3 раза в неделю, на курс рекомендуется 8—15 инъекций, доза на курс от 50 до 100 мг в зависимости от его переносимости и действия на кровь (угнетение кроветворения).

Допан принимают внутрь по 6—10 мг 1 раз в 5—7 дней. Курс лечения состоит из 6—7 приемов допана. Общая доза на курс составляет в среднем 50—70 мг. Допан угнетает кроветворение.

Сарколизин назначают внутривенно или внутрь по 10—25 мг ежедневно или через день; на курс лечения 200—300 мг. Основное побочное действие — угнетение костномозгового кроветворения (лейкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения).

Циклофосфан (эндоксан, циклофосфамид) применяют внутрь, внутривенно или внутримышечно по 200 мг ежедневно; на курс требуется 3—8 г. Препарат угнетает костномозговое кроветворение (лейкопения, тромбоцитопения). Кровь необходимо исследовать 1—2 раза в неделю. Выпадение волос является одним из наиболее частых побочных явлений (в 25—40 % случаев).

Антиметаболиты. В настоящее время в дерматологической клинике широко используют антифолиевые препараты (метотрексат), антиметаболиты пуринового (6-меркаптопурин) и пир им ид и нового обмена (5-фторурацил). Цитостатический эффект обусловлен их повреждающим влиянием на ДНК и РНК.

Метотрексат назначают внутривенно, внутримышечно или внутрь. Перорально 2,5—5 мг ежедневно; внутримышечно — 5— 20 мг 1 раз в 5—7 дней. Доза на курс лечения 100—250 мг. Возможны побочные явления: язвен но-некротические поражения слизистой оболочки полости рта и кишечника, угнетение костномозгового кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), тошнота, рвота, понос, гепатит.

Меркаптопурин (6-меркаптопурин) принимают внутрь (50— 200 мг ежедневно в течение 1 — 3 мес).

Синтетические противоопухолевые препараты различных химических групп. Проспидин вводят по 100—200 мг в сутки (25—40 инъекций на курс). Через 2—4 мес курс лечения повторяют (4—6 курсов).

Спиробромин — аналог проспидина [Сафонова Т. С. и др., 1983]. Препарат вводят внутривенно по 200—400 мг ежедневно; суммарная доза на курс лечения 4—8 г. Следует отметить малую токсичность и хорошую переносимость спиробромина.

Противоопухолевые антибиотики. Из них для Дерматологической практики наибольший интерес представляют адриамицин и брунеомицин.

Адриамицин — активный антибиотик из группы антрациклинов при лечении злокачественных лимфом кожи. Его используют в методиках полихимиотерапии. Вводят внутривенно по 30—50 мг 1 раз в неделю в течение 3—4 нед. Побочные явления: сердечнососудистая недостаточность, тошнота, рвота, стоматит, алопеция, угнетение кроветворения.

Брунеомицин назначают внутривенно в разовой дозе 200— 400 мг 2—3 раза в неделю; доза на курс лечения 3000—4000 мг. Препарат вызывает лейкопению (лимфоцитопению, гранулоцито-пению) и выраженную тромбоцитопению с тяжелым геморрагическим диатезом.

Препараты растительного происхождения. Алкалоиды. Винбластин, полученный из растения барвинок розовый, вводят внутривенно 1 раз в неделю в дозе 10—15 мг. Лечение начинают с дозы 5 мг. При каждом последующем введении дозу увеличивают постепенно до 10—15 мг. Возможны значительная лейкопения, агранулоцитоз, боль в животе, рвота, альбуминурия, желтуха, стоматит, алопеция.

Винкристин — алкалоид, полученный из растения барвинок розовый, вводят внутривенно с недельными интервалами в дозе 0,5—1,0 мг. Возможны лейкопения, алопеция, язвенный стоматит, тошнота, рвота; в процессе лечения необходимо делать анализы крови 1 раз в 5—7 дней.

Относительно благоприятные отдаленные результаты получены от комбинации преднизолона с хлорбутином (преднизолон назначают по 0,02 г, хлорбутин — по 0,004 г в день в течение 3 мес с последующей поддерживающей терапией по 0,005 г и 0,002 г соответственно), а также от проспидина в сочетании с преднизо-лоном (преднизолон в дозе 10—15 мг в сутки, проспидин — по 100—150 мг в сутки, на к

страница 19
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.04.2018)