медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

урс лечения 3—4 г) или назначения преднизолона по 0,06 г в день в течение 1—2 мес с постепенной отменой препарата.

Менее эффективна при аналогичных показаниях монохимиотерапия фосфемидом, фотрином и фопурином.

При относительно медленно протекающих злокачественных лимфомах кожи лимфоцитарно-пролимфоцитарного характера (грибовидный микоз II и III стадий) в течение длительного времени (3—6 нед) следует проводить монохимиотерапию дробными дозами циклофосфана (200 мг ежедневно или 400 мг через день) или хлорбутина (в первую неделю по 20 мг в день, 5 раз в неделю, во 2-ю— 15 мг в день, 5 раз в неделю, далее по 10 мг в день, 5 раз в неделю). Добавление преднизолона в дозе 30—40 мг в день усиливает противоопухолевое действие препаратов. Курс лечения повторяют каждые 5—6 мес. При этих формах лимфом выраженный противоопухолевый эффект может быть достигнут и назначением преднизолона в дозе 50—60 мг в день в течение 5— 7 дней ежемесячно, одного или в сочетании с винкристином в дозе 2 мг.

При появлении клинико-лабораторных признаков прогрессирования заболевания для оптимизации терапии больных лимфомами кожи высокой степени злокачественности назначают различные методики комбинированной химиотерапии (полихимиотерапии) с использованием нескольких препаратов, в том числе кортикосте-роидных.

Для лечения больных грибовидным микозом эффективны следующие полихимиотерапевтические комплексы:

1) проспидин—100 мг в сутки внутримышечно ежедневно 3—4 г на курс; винкристин — по 1 мг или винбластин по 10 мг внутривенно 1 раз в неделю (4 нед); преднизолон — 30 мг/сут внутрь 2 нед, со снижением дозы препарата на 0,005 г в день (интервал между курсами 4 нед);

2) циклофосфан — 600 мг 1 раз в неделю внутримышечно (ослабленным и пожилым больным недельную дозу вводят 2 раза в неделю);

— винкристин — по 1 мг или винбластин по 10 мг внутривенно 3 раз в неделю;

— преднизолон — 30 мг внутрь ежедневно в течение 10 дней, со снижением дозы каждый день на 0,005 г (интервал между курсами 2 нед).

Присоединение блеомицина (15—30 мг внутримышечно в 4-й и 11-й день лечения) к комплексу повышает его эффективность.

При эффективности первых двух курсов лечения его повторяют 3—4 раза с перерывами для 1-го комплекса — 4 нед между 2-м и 3-м циклами; между последующими — 2—3 мес; для 2-го комплекса — 2 нед между 2-м и 3-м циклами, затем 4 нед.

При отсутствии эффекта от первых двух курсов, а также при обострении заболевания лечение по данной методике следует прекратить и использовать другие программы полихимиотерапии, в частности СОР:

1) интермиттирующий вариант

— циклофосфан — 400 мг/м2 внутримышечно, внутривенно или внутрь ежедневно с 1-го по 5-й день;

— винкристин—1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й день;

— преднизолон — 60 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 5-й день, в 6-й, 7-й и 8-й день соответственно 40, 20 и 10 мг/м2 (повторение цикла через 3 нед от 1-го дня предыдущего цикла, всего до 6 циклов или 3 цикла после достижения ремиссии);

2) непрерывный вариант

— циклофосфан — 200 мг/м2 внутримышечно, внутривенно или внутрь в 1-е, 3-й и 5-е сутки в течение 4—6 нед;

— винкристин — 1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1; 8; 15; 22-е и 29-е сутки;

— преднизолон — 30 мг/м2 внутрь ежедневно (проводят 2— 3 курса с интервалом 6—8 нед).

При лимфомах высокой степени злокачественности возможно также проведение курсов лечения по программе CHOP:

— циклофосфан— 750 мг/м" внутривенно или внутримышечно в 1-й день;

— адриабластин (доксорубицин)—50 мг/м2 внутривенно в 1-й день;

— винкристин—1,4 мг/м2 (максимально — 2 мг/м2) внутривенно в 1-й день;

— преднизолон 60—100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 5-й день (повторение курса каждые 2—3 нед, начиная со 2-го дня предыдущего, 3 курса после достижения ремиссии).

К осложнениям химиотерапии относят диспепсию, алопецию, парестезии, выпадение зубов, угнетение костномозгового кроветворения. Миелодепрессивное действие большинства цитостатиков снижает иммунитет и является причиной инфекционных осложнений.

Для лечения больших Т-клеточных злокачественных лимфом кожи используют ретиноиды, оказавшиеся относительно эффективными только на начальных стадиях заболевания [Molin L. et al., 19871: этретинат и изотретиноин — в среднем по 50— 75 мг/сут в течение 2—3 мес.

Назначают также циклоспорин, эффективный на бляшечной стадии заболевания, в начале опухолевой, при синдроме Сезари [Ramon D., Betloch I., 1986]. Препарат блокирует антигенспецифи-ческую Т-клеточную пролиферацию, снижая экспрессию интер-лейкина-1 или 2 и тем самым уменьшая активацию Т-лимфоцитов [KreissW. et al., 1988], оказывает временный эффект, нефроток-сичен [Hess A. D. et al., 1986]. Циклоспорин на поздних стадиях заболевания может способствовать диссеминации высыпаний, развитию плоскоклеточного рака (Colver С. et al., 1986].

В методики комплексного лечения включены различные тими-ческие гормоны: тимозин, тимолин, тактивин, тимопептид.

Иммунокорригирующее воздействие плазмафереза, гемосорб-ции [Ястребов В. В. и др., 1988], лейкофереза [Beltier S. et al., 1986], фотофереза [Беренбейн Б. А. и др., 1991; Heald P., Edel-son R., 1987] в определенной степени уменьшает побочное действие цитостатической терапии, количество и активность патологических лимфоцитов в коже.

Поли- и монохимиотерапию (проспидин, хлорбутин, циклофосфан) применяют также с модификаторами биологического ответа: ПУВА-терапией, ретиноидами, цитокинами, интерферонами [La-rocheL., 19921.

Разработаны методы полихимиогормонотерапии с иммунокор-рекцией новым отечественным препаратом лейкинфероном, комплексом цитокинов I фазы иммунного ответа [Трофимова И. Б. и др., 1993]. Лейкинферон — первый комбинированный препарат цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, а-интерферон и др.), усиливает экспрессию антигенов HLA 1-го и 2-го классов, активирует эффекторы фагоцитарной функции, естественных киллеров, стимулирует процессы дифференцировки Т-лимфоцитов, главным образом Т4-субпопуляции, способствуя нормализации соотношения Т4 (хелперы) : Т8 (супрессоры) [Кузнецов В. П. и др., 1989]. Препарат оказывает иммунокорригирующее действие при различных иммунодепрессивных воздействиях: лучевая, химиотерапия [Перекосова Ю. В., 1991; Антонив В. Ф. и др., 1993], снижает риск бактериальных осложнений [Кузнецов В. П. и др., 1992], повышает эффективность химиотерапии, уменьшая ее побочные явления.

Лейкинферон назначают вместе с курсами полихимиогормоно-терапии по 10 000 ME внутримышечно 2 раза в неделю. Введение препарата прекращают за 1—2 дня до окончания курса химиотерапии.

При лечении по программе СОР лейкинферон вводят через день.

При болезни Ходжкина проводят радикальное электронно-лучевое лечение [Золотков А. Г., Паньшин Г. А., 1986] или полихимиотерапию по программам МОРР, MVPP, СОРР, CVPP, ВсОРР [Каверзнева М. М., 1985].

Внедрение программ МОРР — мехлорэтамин (мустарген), винкристин, прокарбазин, преднизолон — с конца 70-х годов значительно улучшило прогноз III—IV стадии болезни Ходжкина: частота ремиссий составила 62—80 %, 5-летняя выживаемость — 55—68 %. Предложен целый ряд модификаций МОРР: MVPP (винбластин вместо винкристина), CVPP и СОРР, ВсОРР (замена мехлорэтамина на другие алкилирующие препараты). Созданы методики на основе МОРР с введением таких цитостатических препаратов, как блеомицин и доксорубицин; частота ремиссий при методиках на основе МОРР составляет от 65 до 77 %, 5-летняя выживаемость— 47—86 %. Добавление облучения к химиотерапии не влияло на показатели выживаемости. В последние годы разработаны новые альтернативные методики химиотерапии для лечения больных болезнью Ходжкина, резистентных к лечению на основе МОРР, например: программы ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, имидазола карбоксамид), которая по эффективности превосходит МОРР (частота ремиссий 89 %, 5-летняя выживаемость 73%), эффективна у 20 % больных, резистентных к МОРР. При резистентности к МОРР-производным и альтернативным программам прогноз неблагоприятен. В таких случаях после интенсивных курсов химиотерапии, лучевого лечения производят трансплантацию аутологичного костного мозга или стволовых клеток периферической крови, а также аллогенного костного мозга с предварительной терапией высокими дозами циклофосфа-мида и общего облучения тела.

Перспективно направление по созданию специфичных в отношении опухолевых антигенов иммуноглобулинов, нагруженных радиоактивными изотопами, новых препаратов, реагирующих с продуктами онкогенов. Существует предположение, что интенсивность лучевой и химиотерапии можно будет значительно повысить при комбинировании этих методов лечения с цитокинами и лимфокинами [Specht L., Pedersen-Bjergaard J., 1989].

ПСЕВДОЛИМФОМЫ

До настоящего времени толкование термина «псевдолимфома кожи» разноречиво. Нам представляется наиболее удобным объединить под этим термином доброкачественные дерматозы, в основе которых лежит пролиферация лимфоидных клеток, сходная гистологически с истинной лимфомой. Иногда сходны и клинические проявления, что чрезвычайно затрудняет разграничение этих состояний.

К псевдолимфомам кожи мы относим доброкачественную лим-фоплазию кожи, лимфоцитарную инфильтрацию Иесснера — Кано-фа, синдром псевдолимфомы, лимфоматоидный папулез, актинический ретикулоид и ангиолимфоидную гиперплазию с эозинофи-лией.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОПЛАЗИЯ

Син.: лимфоцитома, доброкачественный лимфаденоз Бефверстедта, псевдолимфома Шпиглера — Фендта, лимфоретикулоцитома, лимфоидная гиперплазия кожи и др.

Как самостоятельная нозологическая единица заболевание было выделено Е. Spiegler (1894), Н. Fendt (1900).

Этиология и патогенез не изучены. Предполагают, что доброкачественная лимфоплазия кожи возникает в результате реактивной гиперплазии эмбриональной лимфоидной ткани. В патогенезе доброкачественной лимфоплазии кожи имеют значение клеточные иммунные механизмы. Об этом свидетельствует инфильтрация макрофагами и лимфоидными клетками, способными формировать фолликулярные структуры. О вовлечении в патогенез гуморальных факторов иммунитета свидетельствует наличие у больных антител IgG и IgM к клещам Ixodes domini, Ixodes ricinus [Weber К. et al., 1985].

Наиболее часто провоцирующими факторами являются укусы насекомых, особенно клещей, травмы, инсоляция, опоясывающий лишай и т. д. Возможно развитие заболевания у больных чесоткой — так называемая «постскабиозная лимфоплазия кожи» [Потекаев Н. С. и др., 1979]. Ее ранее описывали как «персисти-рующие узелки при чесотке» и рассматривали как разновидность чесотки или ее осложнение.

Клиника. Заболевание может развиться в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Оно поражает преимущественно кожу лица, молочных желез, половых органов, подкрыльцовых впадин, что, возможно, связано со скоплением эмбриональных лимфоидных элементов в этих местах.

Клинически доброкачественная лимфоплазия кожи проявляется узелками, бляшками или инфильтративно-опухолевидными образованиями. Узелки имеют полу шаровидную форму, округлые очертания, четкие границы и синюшно-розовую окраску, их поверхность гладкая или покрыта чешуйками (рис. 18, а). Количество узелков варьирует от единичных до множественных, что осоваз Мн ran vmi on

К ЛI

t:ej

>IITOB, Ю.

M. Halen, R. К. Winkelmann (1985) считают, что лимфоидные фолликулы состоят из В-лимфоцитов, инфильтраты — в основном из Т-лимфоцитов. Среди них встречаются гистиоциты, макрофаги, плазматические клетки, эозинофильные гранулоциты. Иногда наблюдается гранулематозная структура. Макрофагальная реакция в основном выражена в реактивных центрах фолликулов. Макрофаги могут содержать в цитоплазме ядерные обломки (полихром-ные тельца). Характерны также увеличение количества сосудов, периваскулярная инфильтрация.

Диагноз основывается на следующих критериях: наличие провоцирующего фактора, клиническое своеобразие высыпаний и их излюбленная локализация, склонность к спонтанному регрессированию и характерная гистологическая картина.

Дифференциальный диагноз. Доброкачественную лимфоплазию кожи необходимо дифференцировать от саркоидоза, ли

страница 20
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.06.2018)