медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

тозом и эрозивно-язвенными изменениями. Решающим в дифференциальной диагностике являются результаты цитологического (при базалиоме пласты мелких опухолевых клеток, напоминающих клетки базального слоя эпидермиса, а при болезни Боуэна — элементы с. плоскоклеточной дифференцировкой) и гистологического исследования (при базалиоме опухолевые про лиф ера ты в виде гнезд, «подвешенные» к эпидермису, а при болезни Боуэна — акантоз с участками дис-комплексации клеток, ядерным полиморфизмом, дискератозом отдельных клеток, т. е. гистологическая картина внутриэпидермаль-ного рака).

Поверхностную множественную форму базалиомы следует дифференцировать от диссеминированной формы липоид но го некробиоза, синдрома Горлина — Гольца.

Диссеминированная форма липоидного некробиоза в отличие от поверхностной множественной базалиомы клинически характеризуется плоскими, округлых или овальных очертаний бляшками розовато-желтоватой окраски с зоной эритемы по периферии и незначительным уплотнением или атрофией в центре, гистологически — гранулематозными и некробиотическими процессами в дерме.

Синдром Горлина — Гольца — наследственно обусловленное заболевание, сопровождающееся множественными невоидными ба-залиомами, возникающими с рождения или у молодых людей и сочетающимися с различными пороками развития: кистозными образованиями в костях челюстей, ребер, а также с пигментными сосудистыми невусами.

Склеродермоп одобную форму базалиомы следует дифференцировать от ограниченной склеродермии, атро-фодермии Пазини — Пьерини, склероатрофического лихена.

Для ограниченной склеродермии в отличие от склеродермопо-добной базалиомы характерны крупные (иногда 10 см и более в диаметре) очаги поражения в виде плотных бляшек с правильными очертаниями, восковидной или розовато-лиловой окраски и с зоной застойной эритемы по периферии. После регрессирования остается атрофия с гипер- или депигментацией.

Гистологическое исследование позволяет выявить при склеро-дермоподобной базалиоме характерные гнезда и тяжи опухолевых клеток, окруженные рубцовой стромой (тип morfea), а при ограниченной склеродермии — гомогенизацию коллагеновых волокон и умеренную атрофию эпидермиса.

Атрофодермия Пазини — Пьерини в отличие от склеродермо-подобной базалиомы характеризуется возникновением (чаще у женщин) различных размеров пятен округлых или неправильных очертаний, застойно-розовой, цианотической окраски с лиловой зоной по периферии. В дальнейшем в центральной части пятен может развиться поверхностная атрофия. Гистологически атрофодер-мию Пазини — Пьерини легко отличить от склеродермоподобной базалиомы на основании гомогенизации коллагеновых волокон, отека соединительной ткани и атрофии эпидермиса.

При склероатрофическом лихене, или белом лишае Цумбуша, в подавляющем большинстве случаев очаги поражения множественные; поверхность их западает и имеет вид сморщенной папиросной бумаги, что нехарактерно для базалиомы.

Пигментную форму базалиомы следует дифференцировать от предракового меланоза Дюбрея, злокачественной меланомы.

Предраковый меланоз Дюбрея отличается от пигментированной базалиомы клинической картиной — бляшка полициклических очертаний с неравномерной окраской (от светло-коричневой до черной) и гистологическими особенностями (очаги предракового меланоза содержат скопления в эпидермисе атипичных мелано-цитов, в то время как при пигментированной базалиоме имеются типичные для этого новообразования опухолевые пролифераты).

Злокачественная меланома в отличие от пигментированной базалиомы чаще развивается из предшествующих ей предракового меланоза Дюбрея, голубого невуса или гигантского бородавчатого пигментного невуса, характеризуется быстрым течением и метастазированием. Большое значение имеет также и локализация очагов поражения: при пигментированной базалиоме преимущественно на лице, а при злокачественной меланоме — на любых участках кожного покрова. В дифференциальной диагностике важно гистологическое исследование. Ориентировочным диагностическим тестом злокачественной меланомы является изотопный метод с радиоактивным фосфором (34Р). Накопление изотопа в очаге поражения более чем на 100 % по сравнению с накоплением изотопа в симметричном участке неизмененной кожи при соответствующих клинических данных свидетельствует о наличии у больного злокачественной меланомы.

Опухолевую солитарную форму базалиомы следует дифференцировать от кератоакантомы, некротизирующей-ся эпителиомы Малерба, эккринной спираденомы, ороговеваю-щего плоскоклеточного рака, лимфоцитомы, эозинофильной гранулемы.

В отличие от базалиомы кератоакантома характеризуется цикличностью развития (стадии роста, стабилизации и регрессирования), возможностью самопроизвольного излечения, чего не бывает при базалиоме.

Помогают диагностике цитологический анализ (при базалиоме обнаруживают пласты опухолевых клеток базалоидного типа, а при кератоакантоме — клетки плоского эпителия, ядерный детрит) и гистологическое исследование (при кератоакантоме — псевдо-карциноматозная гиперплазия, а при базалиоме — гнезда опухолевых клеток).

Некротизирующаяся эпителиома Малерба (пиломатрикома) отличается от опухолевой формы базалиомы прежде всего плотностью, большими размерами (несколько сантиметров в диаметре), возникновением не только у лиц зрелого возраста, но и у детей; гистологически — расположением опухоли в глубоких отделах дермы или в подкожной клетчатке, наличием капсулы, отсутствием связи с эпидермисом (опухоль исходит из волосяного матрик-са). Кроме того, для эпителиомы Малерба характерны клетки-тени с дистрофическими, распадающимися ядрами и отложение солей кальция как в цитоплазме клеток, так и в участках некроза.

В отличие от базалиомы эккринная спираденома развивается в большинстве случаев у лиц молодого возраста, локализуется не только на лице, но и часто на передней поверхности туловища, имеет вид как бы выбухающего плотного и болезненного при пальпации образования. При этом эпидермис над опухолью не изменен. Постановке правильного диагноза помогают также различия в гистологической картине этих новообразований.

Различия между экзофитной формой ороговевающего плоскоклеточного рака и опухолевой формой базалиомы заключаются в том, что при базалиоме даже при длительном существовании и изъязвлении в центре сохраняется гладкая периферическая зона, в то время как при экзофитном плоскоклеточном раке на поверхности имеются папиллярные разрастания. Гистологически при ороговевающем плоскоклеточном раке колеи выявляют пролиферацию небазалоидных элементов, а клеток шиповатого слоя эпидермиса, образующих пласты опухолевых клеток с дискомплек-сацией, ядерным полиморфизмом и роговыми жемчужинами. Оро-говевающий плоскоклеточный рак метастазирует.

Для дифференциальной диагностики базалиомы от лимфоци-томы большое значение имеет цитологическое и гистологическое исследование. При цитологическом исследовании лимфоцитомы не выявляют скопления опухолевых клеток базалоидного типа, а при гистологическом исследовании в отличие от базалиомы в дерме находят диффузный (лимфоцитарная инфильтрация Джес-нера — Канофа) или фолликулярный (лимфоцитома Шпиглера — Фендта) инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов.

Гистологическое исследование позволяет установить диагноз и эозинофильной гранулемы по наличию полиморфного инфильтрата в дерме с присутствием эозинофилов, отделенного от неизмененного эпидермиса зоной нормального коллагена.

Опухолевую множественную форму базалиомы следует дифференцировать от трихоэпителиомы, ци-линдромы.

Трихоэпителиома в отличие от опухолевой формы базалиомы имеет значительно меньший размер, элементы часто сгруппированы, могут возникать в юношеском возрасте.

При гистологическом исследовании трихоэпителиомы выявляются кисты, скопления светлых клеток со структурой волосяных фолликулов. Комплексы опухолевых клеток, столь характерные для базалиомы, отсутствуют.

Цилиндрома отличается от базалиомы тем, что возникает преимущественно у женщин молодого возраста и у детей, имеет излюбленную локализацию на волосистой части головы, достигает крупных размеров, что редко бывает при базалиоме. Кроме того, цилиндрома мономорфна, в то время как множественная опухолевая форма базалиомы может сочетаться с поверхностными и язвенными очагами поражения.

Гистологически цилиндрома отличается от базалиомы наличием утолщенной многослойной базальной мембраны, окружающей клеточные комплексы опухоли, не имеющей связи с эпидермисом.

Язвенную форму базалиомы следует дифференцировать от плоскоклеточного рака кожи, болезни Боуэна. Экзо-фитно-язвенная форма плоскоклеточного рака отличается от базалиомы отсутствием излюбленной локализации, быстрым ростом и метастазированием. Наиболее надежный метод дифференциальной диагностики — гистологическое исследование, которое позволяет выявить при плоскоклеточном раке опухолевые проли-фераты, состоящие из шиповатых клеток с анаплазией, диском-плексацией и ороговением отдельных клеток, а при язвенно-папиллярной форме базалиомы — типичное палисадообразное расположение высоких призматических клеток по периферии опухолевых комплексов.

Гистологическое исследование необходимо проводить и во всех случаях ulcus rodens и ulcus terebrans для разграничения их от эндофитно-язвенной формы плоскоклеточного рака кожи.

При солитарной опухолевой форме базалиомы эффективно иссечение очагов поражения с захватом видимо здоровой кожи на 0,5—1 см, возможно также использование лучей неодимового лазера. При язвенных глубоко проникающих формах заболевания, располагающихся у основания носа, периорбительно, в околоушной области целесообразно сочетать местное лечение с проспидином [Беренбейн Б. А. и др., 1983; Коган М. Г., 1986]. Проспидин вводят внутримышечно или внутривенно; начальная доза — 50 мг, ее постепенно увеличивают до 100—200 мг/сут (на курс лечения 3—4 г). После введения 1 г проспидина осуществляют криодест-рукцию опухоли с экспозицией 3 мин дважды с оттаиванием и обязательным захватом внешне неизмененной кожи на расстоянии 0,5—1 см. После стихания островоспалительных явлений, вызванных криодеструкцией (приблизительно через 2 нед), лечение повторяют с такой же экспозицией. Рану на месте некроза тканей смачивают концентрированным раствором перманганата калия, назначают мази, содержащие антибиотики, солкосерил, внутрь антибиотики.

Такой же подход к лечению целесообразен и при множественных очагах базалиомы. Однако при поверхностных множественных формах базалиомы экспозиция при криодеструкции не должна превышать 1—1,5 мин; можно использовать мази, содержащие цитостатические препараты (5 % 5-фторурациловая, 30—50 % проспидиновая).

Г. Ф. Фалилеев (1975) рекомендует блеомицин, который вводят внутривенно по 15 мг 2 раза в неделю, суммарная доза 300— 400 мг.

При склеродермоподобной форме базалиомы наряду с химиотерапией (проспидин, блеомицин) делают инъекции лидазы по 64 УЕ через день (всего 10—15 инъекций), обкалывают очаги поражения интерфероном по 1 000 000—2 000 000 ME ежедневно (всего 8—10 процедур) [Беренбейн Б. А. и др., 1985]. Обкалывание интерфероном с успехом применяют и при рецидивах база-лиом одновременно с введением цитостатических препаратов. При больших поверхностных или опухолевых формах базалиомы эффективна 30—50 % проспидиновая мазь, которую наносят под окклюзионную повязку ежедневно в течение 3 нед [Уджуху В. Ю., 1979]. Могут быть назначены 5 % 5-фторурациловая, фторафу-ровая, омаиновая мази.

Важное значение в комплексных методах лечения базалиомы имеют иссечение (электрохирургическое) опухоли в пределах здоровой ткани с пластическим закрытием дефекта, радиохирургическое лечение, лучи лазера и лучевое лечение. Г. Ф. Фалилеев (1975) отмечает эффективность близкофокусной терапии, внутритканевой гамма-терапии и электронной терапии с энергией излучения 15 мэВ. Е. J. van Scott (1979) считает, что с точки зрения косметики лучшие результаты наблюдаются при хирургических методах лечения.

В обзоре, представленном W. Е. В. Song Chang (1984), перспективы возлагаются на метод гипертермии базалиом и других опухолей в со

страница 40
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.06.2018)