медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

четании с местной и общей химиотерапией и другими методами лечения. Рентгенотерапия, по нашему мнению, целесообразна в тех случаях, когда другие методы лечения неэффективны или имеется так называемая неблагоприятная локализация опухоли (угол глаза, заушная складка, основание носа и др.).

Независимо от методов лечения рецидивы базалиомы возникают приблизительно у 8—10 % больных, а при лечении рецидивирующих опухолей — у 30—40 % [Fleming R., 19841.

Профилактика базалиом заключается в защите кожных покровов от УФ-облучения, предупреждении травмы, особенно длительного травмирования одних и тех же участков кожи.

Больные базалиомой должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 5 лет. При наличии на производстве факторов, провоцирующих развитие базалиомы (источники излучения, повышенная инсоляция, химические канцерогенные вещества и др.), больных следует трудоустроить. Рекомендуется пользоваться защитными кремами «Луч», «Щит», «Ахромин», фотозащитной пудрой.

СИНДРОМ НЕВОИДНОЙ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОЙ ЭПИТЕЛИОМЫ

(NEVOID BASAL CELL CARCINOMA SYNDROM)

Син.: невобазацеллюлярный синдром, невобазалнома, синдром Горлина — Гольца

Впервые невоидную форму базалиомы описал Н. Jarisch в 1894 г. В 1932 г. R. Nomland обратил внимание на то, что множественные базалиомы невоидного характера у лиц молодого возраста сочетаются с другими пороками развития, a F. Е. Streith (1939) наблюдал больного, у которого множественные базально-клеточные эпителиомы сочетались с врожденными кистами челюсти. В 1951 г. G. W. Binkley, Н. Н. Johnson сообщили о больной, страдающей множественными базально-клеточными эпителиомами с раннего детства, у которой авторы выявили кисты зубов, раздвоение ребер, недоразвитие мозолистого тела головного мозга. R. Gorlin, R. Goltz (1960) описали невоидные множественные базально-клеточные эпителиомы у 2 больных, у которых были выявлены кисты челюстей и раздвоенные ребра.

В дальнейшем R. Gorlin и соавт. (1965) при углубленном обследовании подобных больных обнаружили также изменения глаз, нарушения нервной, эндокринной систем и другие аномалии развития. Авторы пришли к выводу, что совокупность указанных выше признаков представляет собой «невоидный базально-клеточный синдром». По данным А. А. Каламкаряна и соавт. (1983), известно примерно 100 публикаций, описывающих более 300 больных.

В нашей стране о синдроме невоидной базально-клеточной эпителиомы у 2 больных сообщили А. А. Каламкарян и соавт. (1983), а двух демонстрировали на заседании Московского городского научного общества дерматологов им. А. И. Поспелова Р. С. Ба-баянц, А. В. Константинов и А. П. Ракчеев.

Синдром невоидной базально-клеточной эпителиомы, или синдром Горлина — Гольца, — наследственно обусловленное заболевание, передающееся аутосомно-доминантно с высокой пенетрант-ностью [Michel М., 1968]. W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) обращают внимание на тот факт, что множественные базалиомы при этом синдроме не имеют каких-либо особенностей, отличающих их от обычной базалиомы, даже в период ранней невоидной стадии, когда опухолевые элементы на коже не сопровождаются инвазивным и деструктивным ростом. Такой характер течения невоидных базально-клеточных эпителиом характерен лишь для более позднего периода развития новообразований, который J. В. Howell, М. R. Саго (1959) определили как неопластическая стадия.

Клиника. Характерной клинической особенностью являются преимущественная локализация новообразований на лице вокруг глаз, носа, в области лба, а также наличие роговых кратерообраз-ных пигментированных углублений в области ладоней и подошв. Подобные изменения, которые впервые описал W. Ward (1960), не встречаются при обычных множественных формах базалиомы.

Наряду с высыпаниями на коже, возникающими иногда с рождения, выявляют кисты челюстей (чаще нижней) одонтогенного происхождения, расщепление ребер, изменения глаз, нарушения нервной и эндокринной систем.

А. А. Каламкарян и соавт. (1983) обнаружили у 2 больных резкое снижение активности естественных киллеров (3 % у больных и 35—80 % в контроле).

Гистопатология. Обнаруживают солидную, кератотическую, аденоидную, кистозную и другие структуры.

Диагноз ставят на основании клинической картины множественных базалиом, сочетающихся с кистами челюстей, изменениями ребер (раздвоение), нарушениями нервной и/или эндокринной системы.

Дифференциальный диагноз проводят с теми же заболеваниями, что и при обычной базалиоме (в зависимости от формы новообразования) . Однако при синдроме невоидной базально-клеточной эпителиомы дифференциальная диагностика упрощается в связи с врожденным характером заболевания и наличием одонто-генных кист челюсти, нарушений нервной системы и других органов.

Лечение такое же, как и при базалиоме. Меры профилактики неизвестны.

ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК (CANCER PLANOCELLULARE]

Син.: плоскоклеточная эпителиома, спиналиома, спиноцеллюлярный рак

Это наиболее злокачественная опухоль из всех эпителиальных новообразований кожи. История развития учения о плоскоклеточном раке кожи фактически начинается с конца XVII столетия — с того периода, когда P. Pott (1775) описал рак мошонки у трубочистов. В 1822 г. J. A. Paris высказал предположение о связи приема препаратов мышьяка с развитием рака мошонки, a J. Hutchinson (1887) наблюдал пациентов, у которых в процессе лечения препаратами мышьяка развились множественный кератоз и плоскоклеточный рак кожи.

Большинство авторов [Венкей Т., Шугар Я,, 1962; Райчев Р., Андреев В., 1965; Шабад Л. М., 1967; Шанин Н. П., 1969; Апатенко А. К., 1973; StoII Н. L., 1979; Lever W. F., Schaumburg-Lever G., 1983] считают, что плоскоклеточный рак чаще всего возникает на фоне патологических изменений кожи: предраковых дерматозов, рака in situ, очагов рубцовой атрофии. Нередко плоскоклеточный рак кожи развивается на рубцах после ожога, травмы, при остеомиелите, а иногда — на фоне псориаза, бородавчатой формы красного плоского лишая при их длительном течении и нерационального использования при лечении препаратами мышьяка, хри-зарбина, дегтя.

Ряд авторов [Stern R. S. et al., 1985; Капп J. R. et al., 1985; Hazen R. G. et al., 1986] указывают, что при длительной фотохимиотерапии по поводу псориаза на очагах поражения могут появиться предраковые изменения и плоскоклеточный рак кожи.

По международной гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980), различают плоскоклеточный рак, развивающийся на фоне актинического кератоза, и плоскоклеточный рак, возникающий в рубцовой ткани на месте ожогов, механических повреждений или при хроническом воспалении (волчаночный туберкулез кожи, поздний рентгеновский дерматит и др.). Эти различия основаны главным образом на склонности опухоли к мета-стазированию. Так, плоскоклеточный рак, развившийся на поврежденной солнечными лучами коже, в частности в очагах актинического кератоза, метастазирует в редких случаях — не более 0,5 %, по данным Н. Z. Lund (1965). В то же время частота метастази-рования плоскоклеточного рака, возникшего на рубцах, в фистулах остеомиелита, составляет более 30 % [Sedlin Е. D., Fleming J. L., 1963], а в очагах позднего рентгеновского дерматита — примерно 20 % [Martin Н. et al., 1970].

Клиника. Плоскоклеточный рак возникает главным образом у лиц старше 50 лет (за исключением случаев заболевания у лиц, страдающих пигментной ксеродермой), чаще у мужчин [Венкей Т., Шугар Я., 1962]. Опухоль встречается в 2—3 раза чаще в южных широтах, чем в северных [Stoll Н. L., 1979]. Локализация может быть самой разнообразной, но преимущественно поражаются открытые участки кожного покрова и места, подвергающиеся длительному механическому раздражению, а также зоны перехода кожи в слизистую оболочку (нижняя губа, нос, аногенитальная область).

Клинически различают инфильтративно-язвенную и папиллярную формы плоскоклеточного рака кожи. При инфильтративно-язвенной форме вначале появляется небольшой опухолевидный элемент с гладкой или гиперкератотической поверхностью, который быстро увеличивается и изъязвляется. Язва окружена валико-образным плотным краем, покрыта коркой или грануляциями, язвенный дефект может быть небольшого размера, а основную часть очага поражения составляет инвазивная опухоль, распространяющаяся далеко за пределы язвы. При папиллярной форме плоскоклеточного рака развивается бородавчатоподобное образование с сосочковой поверхностью, быстро увеличивающееся в размерах (рис. 41).

Различают 4 стадии клинического развития рака кожи: I стадия — площадь очага поражения диаметром не более 2 см, он подвижен, метастазы отсутствуют; II стадия — очаг поражения диаметром не более 2 см, он не прорастает подлежащие ткани, но имеется метастаз в регионарные лимфатические узлы; III стадия: а) размер опухоли диаметром более 2 см, она прорастает подлежащие ткани, но не распространяется на кость или хрящи, метастазы отсутствуют; б) такая же опухоль, но имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы; IV стадия: а) очаг поражения прорастает мягкие ткани, кость, хрящ, но не сопровождается метастазами; б) аналогичный характер опухоли и имеются метастазы.

Гистопатология. Различают ороговевающую и неороговеваю-шую формы плоскоклеточного рака. Ороговевающая форма характеризуется разрастанием эпителиальных тяжей, выраженным полиморфизмом, дискомплексацией и дискератозом отдельных клеток («роговые жемчужины»). При недифференцированной форме преобладают клетки с гиперхромными ядрами; пласты эпителиальных клеток в виде гнезд отшнуровываются от эпидермиса, ороговения не наблюдается или выражено слабо.

Диагноз во всех случаях должен быть подтвержден цитологическим и гистологическим исследованием.

Дифференциальный диагноз плоскоклеточного рака следует проводить с псевдоэпителиоматозной гиперплазией, базально-клеточным раком, болезнью Боуэна.

Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса может развиться на фоне доброкачественных опухолей кожи (опухолевая форма) или различных дерматозов (воспалительная форма). Она характеризуется акантозом с глубокопроникающими в дерму эпителиальными выростами, их отшнуровкой. В эпителиальных тяжах чаще имеются признаки ороговения, реже они неороговевающие. Как правило, признаки атипии клеток отсутствуют, нет гиперхром-ных ядер, их полиморфизма.

Лечение. Иссечение опухоли в пределах здоровой ткани в сочетании с рентгенорадиотерапией; криохирургия, лазертерапия, общая и наружная химиотерапия.

Для предупреждения развития плоскоклеточного рака кожи важно своевременное лечение предраковых дерматозов. Большое значение имеет защита кожи от ультрафиолетовых лучей, воздействия канцерогенных факторов (профессиональных, бытовых), особенно от ионизирующего излучения.

ОПУХОЛИ МЕЛАНОГЕННОЙ СИСТЕМЫ

В этом разделе будут рассмотрены лишь 2 (меланоз Дюбрея и злокачественная меланома), но наиболее важные из пигментных опухолей кожи, ранняя диагностика которых определяет успех лечения.

МЕЛАНОЗ ПРЕДРАКОВЫЙ ОГРАНИЧЕННЫЙ ДЮБРЕЯ (MELANOSIS CIRCUMSCRIPTA PRAECAHCEROSA DUBREUILH)

Син.: melanosis circumscripta problastomatosa

Первое описание принадлежит Т. Hutchinson (1892), подробное — М. W. Dubreuilh (1894).

Более правильно это новообразование следует называть не предраковым, так как эта опухоль неэпителиального происхождения, а предопухолевым меланозом. Очаг поражения возникает обычно у лиц старше 30 лет, преимущественно на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, тыл кистей), но может развиться на любом участке кожи и слизистых оболочках полости рта (у лиц более молодого возраста). По данным К. В. Даниель-Бек, А. А. Колобякова (1974), женщины болеют чаще, чем мужчины.

Клиника заболевания характеризуется наличием одиночного очага поражения с неровными очертаниями, диаметром в среднем 4—5 см (в ряде случаев встречаются очаги поражения диаметром более 10 см) (рис. 42), отличается очень медленным ростом, неравномерной окраской (от светло-коричневого до темно-коричневого или черного цвета). Вначале очаг поражения не возвышается над поверхностью кожи, не уплотнен, в его пределах кожный рельеф не изменен. В дальнейшем при трансформа

страница 41
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)