медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ции в злокачественную меланому происходит увеличение его размеров, изменение окраски на более темную (до черной). На его поверхности появляются узловатые, папилломатозные элементы с выраженным гиперкератозом и участки атрофии. Н. Н. Трапезников, А. В. Яворский (1972) считают, что трансформация меланоза Дюбрея в меланому наблюдается в 75 % случаев. По данным Т. Венкей, Я. Шугар (1962), это наблюдается почти во всех случаях.

Гистопатология. Обнаруживают скопления меланоцитов, в том числе атипичных в эпидермисе и вдоль его нижней границы. При вертикальном росте опухоли меланоциты проникают в сосочковую зону дермы, т. е. налицо картина злокачественной меланомы.

Следует подчеркнуть, что получение биоптата для гистологического исследования допустимо лишь при тотальном иссечении опухоли. Диагноз ставят на основании клинической картины, результатов гистологического исследования. Одним из диагностических критериев злокачественной трансформации меланоза Дюбрея является проба с радионуклеотидом фосфора (32Р), который накапливается в зоне очага поражения в несколько раз больше, чем в симметричной неизмененной коже [Паршикова С. М., Яворский В. В., 1979J.

Дифференциальный диагноз. Предраковый меланоз Дюбрея следует дифференцировать от бородавчатой формы пигментного родимого пятна, пигментной формы базалиомы, себорейного кератоза, злокачественной меланомы.

Бородавчатый пигментный невус в отличие от меланоза Дюбрея существует с рождения, как правило, имеет папилломатозную поверхность, усиление окраски и папилломатозных разрастаний от периферии к центру.

Злокачественная меланома отличается от ранних форм развития ракового меланоза Дюбрея тем, что чаще возникает на фоне травмированного пигментного невуса или при неполном его удалении, имеет склонность к быстрой инвазии и метастазированию.

Лечение. При локализации очага поражения на туловище или конечностях показано его широкое иссечение с захватом здоровой кожи на 2 см; на лице — близкофокусная рентгенотерапия, крио-деструкция, коагуляция лучами лазера.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА (MELANOMA MALIGNUM)

Это наиболее злокачественная опухоль человека. В большинстве случаев меланома развивается в возрасте 30—60 лет, но может встречаться у людей более молодого возраста и стариков.

С. М. Паршикова и соавт. (1979) подчеркивают, что у женщин опухоль чаще располагается на коже нижних конечностей, а у мужчин — на туловище, но может возникнуть на любом участке кожного покрова, на слизистых, в области ногтевого ложа, глаз.

Клиника. Выделяют 3 формы меланомы: поверхностно распространяющуюся, типа злокачественного лентиго и узловатую. Меланома может появиться на внешне неизмененной коже, в зоне пигментного невуса или ограниченного предракового меланоза Дюбрея.

При возникновении поверхностно распространяющейся формы меланомы на внешне неизмененной коже появляется пятно темно-бурой или черной окраски диаметром 2—3 мм, которое постепенно увеличивается, приобретает овальные или неправильные очертания. Постепенно развивается уплотнение, очаг приобретает полушаровидную форму, поверхность по мере роста опухоли становится неровной, бугристой, покрывается корками, легко травмируется, кровоточит. Уже на ранней стадии могут возникнуть метастазы в регионарные лимфатические узлы. Локализация опухоли может быть самой разнообразной: на лице, шее, туловище, подошве, в области ногтевого ложа. Меланома типа злокачественного лентиго формируется на месте ограниченного предракового меланоза Дюбрея. О переходе в меланому .свидетельствуют увеличение очага меланоза в размерах, усиление пигментации. На развитие меланомы из пигментного невуса указывает изменение на отдельных участках невуса окраски — она становится темно-бурой, черной; увеличение размеров.

Узловатая меланома имеет вид бугристой, плотной опухоли с быстрым эндо- и экзофитным ростом. Поверхность ее может изъязвляться и покрываться кровянистыми корками. Нередко вокруг опухоли появляются черного цвета элементы, напоминающие узелки (метастатические очаги).

Все формы меланомы дают метастазы в регионарные лимфатические узлы, в кожу (рис. 43), а также во внутренние органы.

Гистопатология. Злокачественная меланома характеризуется резко выраженным полиморфизмом, атипией клеточных элементов, которые могут напоминать эпителиальные клетки (мела но -карцинома) или имеют вытянутую форму, переплетаются, создавая гистологическую картину, сходную с таковой при саркоме.

Диагноз ставят на основании клинических данных, результатов цитологического, гистологического исследования, пробы с радио-нуклеотидом фосфора (32Р), экскреции с мочой фенольных кислот (при метастазировании).

Дифференциальный диагноз. Злокачественную меланому необходимо дифференцировать от пигментированной базалиомы, се-бо ре иного кератоза, пиогенной гранулемы, ангиофибромы, гистио-цитомы.

Пиогенная гранулема клинически отличается от злокачественной меланомы тем, что располагается на ножке, имеет насыщенно-красный цвет или дианетическую окраску, но не черную, как при меланоме, легко кровоточит.

Ангиофиброма и гистиоцит ома отличаются от меланомы очень медленным (годами) развитием. Эти новообразования имеют округлые очертания, редко выступают над поверхностью кожи, они как бы впаяны в нее. Кроме того, при диаскопии ангиофибромы изменяется насыщенность цвета опухоли — она бледнеет, чего не наблюдается при меланоме.

При подозрении на меланому больной должен быть направлен к онкологу. Какие-либо диагностические манипуляции (биопсия, экскориация или пункция для цитологического исследования) недопустимы.

Лечение проводят в онкологическом учреждении. Применяют широкое иссечение очага поражения с захватом здоровой кожи на 5 см, экстирпацию лимфатических узлов, рентгенохимиоте-рапию.

Профилактика меланомы заключается прежде всего в предотвращении травматизации пограничных пигментных невусов, своевременной диагностике клинических изменений в зоне пигментного невуса, ранней диагностике и лечении предракового меланоза Дюбрея, а также в выявлении очага меланомы в более ранние сроки его развития. Важна защита кожи от инсоляции.

ОПУХОЛИ КОЖИ МЕЗЕНХИМАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

В этом разделе будут приведены наиболее распространенные опухоли соединительнотканного происхождения, а также опухоли мышечной ткани и некоторые сосудистые опухоли.

ФИБРОМА (FIBROMA)

Фиброма — доброкачественная соединительнотканная опухоль. Может располагаться на любом участке кожного покрова. Ее развитие не зависит от пола и возраста больных.

Клиника. Различают твердую и мягкую фиброму.

Твердая фиброма (fibroma durum) представляет собой опухоль плотной консистенции, выступающую над поверхностью кожи, ограниченно-подвижную, цвета нормальной кожи или слабо-розовой окраски. Поверхность опухоли гладкая, кожный рельеф стерт; возможен незначительный гиперкератоз. Обычно твердая фиброма располагается на широком основании, но может быть и на ножке.

Мягкая фиброма (fibroma molle pendulum) локализуется чаще в области шеи, передней поверхности груди, на спине, в паховых и подмышечных складках. Опухоль может быть единичной или множественной, иметь вид висячих мешочкообразных элементов различной величины. Кожа, покрывающая опухоль, морщинистая, розоватой или коричневатой окраски.

Гистопатология. Характерно скопление клеток (фибробластов, фиброцитов) и коллагеновых волокон. При этом чем более выражена сеть коллагеновых волокон, тем плотнее фиброма.

Диагноз обычно не вызывает затруднений.

Дифференциальный диагноз. Твердую фиброму следует отличать от пигментного невуса, дерматофибромы, обычной бородавки.

Пигментный невус в отличие от твердой фибромы в большинстве случаев существует с рождения, имеет тестоватую консистенцию и коричневую окраску.

Дерматофиброма не бывает на ножке, она как бы впаяна в кожу.

Обычная бородавка отличается от твердой фибромы папилло-матозной поверхностью, множественностью, возникновением чаще у детей и юношей.

Мягкую фиброму следует дифференцировать от папилломы, фибропапилломы.

Папиллома отличается от мягкой фибромы меньшим размером, отсутствием мешочкоподобных свисающих элементов. Гистологически папиллома характеризуется сосочковым разрастанием эпидермиса, а мягкая фиброма — атрофией эпидермиса и разрастанием соединительной ткани.

Фибропапиллому очень трудно отличить от мягкой фибромы, так как оба новообразования являются соединительнотканными опухолями. Фибропапиллома представляет собой ограниченную опухоль на ножке, мягкой консистенции. В отличие от нее мягкая фиброма свисает, имеет тонкое основание и колбообразную форму.

Лечение хирургическое (электроэксцизия).

ДЕРМАТОФИБРОМА (DERMATOFIBROMA)

Дерматофиброма — доброкачественная опухоль соединительной ткани, в большинстве случаев возникает у женщин на коже верхних и нижних конечностей, но может развиться на любом участке кожного покрова.

Клиника. Дерматофиброма представляет собой одиночное или множественное округлых очертаний опухолевидное образование, глубоко заложенное в коже. В одних (многих) случаях опухоль как бы впаяна, втянута в кожу, так что верхний полюс ее находится на одном уровне с поверхностью кожи; в других — она выступает в виде полушария над поверхностью кожи. Опухоль имеет небольшую величину (от 2—3 мм до 1—1,5 см), плотную консистенцию и темно-коричневую окраску.

Гистопатология. Характерно скопление зрелых и молодых коллагеновых волокон, расположенных в различном направлении, фибробластов и обилие мелких кровеносных капилляров с отечным эндотелием. В некоторых дерматофибромах отмечается скопление гистиоцитов, поэтому ее называют также «гистиоцитомой».

Диагноз не представляет затруднений.

Дифференциальный диагноз. Дерматофиброму следует дифференцировать от пигментного невуса. В отличие от дерматофиб-ромы пигментный невус имеет тестоватую консистенцию, на его поверхности нередко обнаруживают волосы.

Лечение хирургическое (электроэксцизия).

ДЕРМ АТОФИБРОС АРМОМ А ВЫБУХАЮЩАЯ ДАРЬЕ —ФЕРРАНА (DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS DARIER — FERRAN)

В самостоятельную форму выделена в 1924 г. J. Darier, М. Fer-rand.

Термин «выбухающая дерматофибросаркома» предложен Е. Hoffmann (1925).

Это местноинвазивная мезенхимальная опухоль, возникающая чаще у мужчин в области плечевого пояса, на груди- По гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ (1980) дерматофибросаркома выбухающая отнесена к злокачественным мезенхималь-ным новообразованиям кожи.

Клиника. Заболевание характеризуется чаще одиночным опухолевидным образованием, иногда значительно выступающим над поверхностью кожи, имеющим гладкую (рис. 44) или бугристую поверхность и диаметр 3—7 см и более. Иногда возникает несколько опухолей, которые могут сливаться в крупные конгломераты. Цвет их или не отличается от нормальной кожи, или имеет цианотическую окраску. Опухоль может изъязвляться. Выбухающая дерматофибросаркома растет медленно, резистентна к терапии. После иссечения возникают рецидивы, иногда спустя десятки лет.

Гистопатология. Опухоль расположена глубоко в дерме, проникает в подкожную клетчатку. Характеризуется наличием клеток с крупными ядрами, атипичными митозами, разрастанием коллагеновых волокон.

Диагноз обычно не вызывает затруднений.

Дифференциальный диагноз. Выбу хающую дерматофибросар-кому Дарье — Феррана следует дифференцировать от цилиндро-мы, плоскоклеточного рака, опухолевой стадии грибовидного микоза.

Плоскоклеточный рак может иметь клинические сходства с вы бухающей дерматофибросаркомой при его экзофитном росте. Отличия заключаются в том, что плоскоклеточный рак развивается значительно быстрее, чем выбухающая дерматофибросаркома, метастазирует. Кроме того, основание плоскоклеточного рака более плотное, чем у выбухающей дерматофибросаркомы.

В сложных случаях помогает диагностике гистологическое исследование, которое позволяет выявить при плоскоклеточном раке пролиферацию атипичных шиповатых клеток, а при дерма-тофибросаркоме — пролиферацию фибробластов и коллагеновых волокон.

Для опухолевой стадии грибовидного микоза, особенно так называемой обезглавленной формы, хара

страница 42
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)