медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

к вирусам герпеса и Эпстайна — Барр, содержащим ДНК, к миксовирусам кори, краснухи, парагриппа, содержащим РНК [Алекберова 3. С. и др., 1973; Тареева И. Е. и др., 1978; Алекберова 3. С, Карасева И. А., 1980; Филимонова Р. Г. и др., 1982; Laitinen О. et al., 1972; Ferlitsch A. et al., 1978]; обнаружение антител к двуспиральной РНК, образующейся при репликации вирусной РНК или в присутствии вирусов, содержащих двуспиральную РНК [Насонова В. А. и др., 1972; Koffer D. et al., 1969; Wollina U., 1984]; успешное лечение интерфероном, сопровождающееся снижением титров антител к вирусам [Демин А. А., Галенок В. А., 1974; Синяченко В. В. и др., 1974; Кой-чев К., 1982; Hooks J. J. et al., 1980], а также моделирование на алеутских норках и новозеландских мышах с доказанной вирусной патологией [Tuffanelli D. S., 1972].Электронно-микроскопические исследования существенно укрепили позиции вирусной гипотезы. Были выявлены микротубуляр-ные включения, сходные с рибонуклеопротеиновыми структурами парамиксовирусов, в эндотелиальных клетках клубочков почек больных системной красной волчанкой [Тареева И. Е. и др., 1974; Fresco R., 1968; Gyorkey F. et al., 1971], а также в коже, мышцах, синовиальных оболочках [Алекберова 3. С, 1973; Дрейер Е. О. и др., 1973; Насонова В. А. и др., 1975; Каламкарян А. А. и др., 1980; Norton W. L., 19691, в лейкоцитах и тромбоцитах [Барин-ский И. Ф. и др., 1975; Насонова В. А. и др., 1975]. Т. Kobayasi и соавт. (1972) нашли эти включения не только в очагах поражения, но и в непораженной коже.

Следует подчеркнуть, что микротубулярные включения были найдены при системной и кожных формах заболевания [Делек-торский В. В. и др., 1985; Hashimoto К. et al., 1970; Badanoiu А. et al., 1974; Nagy E., 1977; Wrzolkowa Т., Kozakiewicz J., 1977] в почках 2 больных без клинических и гистологических признаков почечной патологии [Grausz Н. et al., 1970], что свидетельствует о системности поражения даже при ограниченных формах заболевания.

Роль вируса в развитии красной волчанки объясняется интеграцией генома вируса, например кори или сходного с ним, с клеточным геномом. Частичная экспрессия этих генов, ставших клеточными, может сопровождаться синтезом вирусспецифических белков, в том числе антигенов, встраивающихся в наружные мембраны клеток, что характерно для парамиксовирусов. Эти антигены, с одной стороны, могут стимулировать образование специфических антител, с другой — делают образующие их клетки мишенью для атаки иммунокомпетентными клетками Т-ряда [Жданов В. М. и др., 1974].

Несмотря на важность приведенных выше аргументов в пользу вирусной гипотезы, попытки изолирования вирусов из тканей, содержащих включения, остались безуспешными. J. Н. Klippel и соавт. (1975), цитохимически и авторадиографически исследуя тубулоретикулярные включения в цитоплазме эндотелиальных клеток и лимфоцитов периферической крови, обнаружили в их составе фосфолипиды и гликопротеины, но не нуклеопротеины, выявленные ранее W. L. Norton (1969), считающиеся специфичными для вирусов.

По современным представлениям, патогенез красной волчанки является сложным, включающим участие иммунных, генетических, метаболических, нейроэндокринных и экзогенных факторов.

Провоцирующими могут быть различные В-клеточные активаторы, в том числе инфекции; иммунизация модифицированными вследствие вирусемии лимфоцитарными антигенами, нуклеарными антигенами, измененными экзогенными (инсоляция, ультрафиолетовое облучение) или эндогенными (медикаменты) воздействиями.

Системная красная волчанка признана классическим примером аутоиммунной болезни, характеризующейся широким спектром нарушений иммунного гомеостаза [Насонова В. А., 1972; Сперанский А. И., 1980; Sonnichsen N., 1985]. Р. В. Петров (1982) считает эталоном неорганоспецифических аутоиммунных болезней не только системную, но и дискоидную красную волчанку, склеродермию и дерматомиозит.

По существу начало иммунологической концепции было положено описанием в 1932 г. L. Gross гематоксили-новых телец, состоящих из ядерного материала, в пораженных клапанах сердца умерших от системной красной волчанки. Позднее тельца Гросса были обнаружены во многих пораженных органах.

Важной вехой в развитии иммунологической концепции явилось открытие в 1948 г. М. М. Hargraves и соавт. в костном мозге при острой красной волчанке своеобразного нуклеофагоцитоза, названного LE-феноменом. В 1949 г. он был обнаружен R. D. Sund-berg, N. В. Lick в периферической крови, а в дальнейшем — в моче, в мазках-отпечатках, в жидкости пузырных элементов, в суставном, плевральном или перикардиальном экссудате.

В 1949 г. J. R. Haserick, D. W. Bortz установили, что образование LE-клеток обусловлено наличием особого антиядерного «волчаночного фактора». LE-фактор представляет собой иммуноглобулин, относящийся к классу IgG с константой седиментации 7S [Holman Н. R., Kunkel Н. G., 1957] и являющийся антителом к нуклеопротеиду [Miescher P., Vorlaender К. О., 1963].

Впоследствии в у-глобулиновой фракции крови выявили комплекс аутоантител, направленных против форменных элементов крови (антиэритроцитарные, антитромбоцитарные, антилейкоцитарные), факторов свертывающей системы крови (антипротром-биновые, антитромбопластиновые), эндотелия сосудов и различных тканей, а также отдельных компонентов клеток: лизосом, рибосом, цитоплазмы, мембран лимфоцитов, липопротеида, денатурированного IgG.

Наибольшее значение имеет обнаружение антиядерных антител и антител к ядерным компонентам — не только к нуклеопротеиду, обусловливающему феномен образования LE-клеток, но и к ДНК (нативной и денатурированной), нуклеогистону. Частичным сходством фрагментов ДНК и кардиолипина (дифосфати-дилглицероловая структура) объясняется лож неположительна я реакция Вассермана, встречающаяся при системной красной волчанке.

Почти постоянное выявление антинуклеарного фактора в лейкоцитах или тканях, в частности в коже, с помощью реакции им-мунофлюоресценции позволяет применять этот метод в качестве скрининг-теста при подозрении на системную красную волчанку. В коже обычно обнаруживают в области дермо-эпидермального соединения фиксированные IgG и/или IgM и комплемент. При системной красной волчанке они наблюдаются как в очагах поражения, так и в неизмененной коже [Тареева И. Е. и др., 1973; Соловьев С. К. и др., 1981; Tuffanelli D. L., 1969; Grausz Н. et al., 1970; Gillian J. H. et al., 1973; Provost Т. Т., 1981; Gammon W. R. et al., 1983; Knopf В., 19841. Чаще при системной и дискоидной красной волчанке регистрируют гомогенную флюоресценцию, свидетельствующую о наличии антител к нуклеопротеидам; при тяжелом течении системной красной волчанки выявляют периферическую флюоресценцию, отображающую присутствие антител к ДНК.

P. Hallerg и соавт. (1982) рекомендуют использовать реакцию иммунофлюоресценции для оценки активности системной красной волчанки. При кожных формах отложения выявляют обычно лишь в очагах поражения [Каламкарян А. А. и др., 1977; Трофимова Л. Я. и др., 1977; Cormane R. Н., 1964; Pohle Е. L., Tuffanelli D. L., 1968; Chorzelski Т. et al., 1969; Sonnichsen N., 1971; Knopf В., Koch H. J., 1976] и значительно реже в клинически неизмененной коже [Скрипкин Ю. К., Бутов Ю. С, 1982; Fiilop Е. et al., 1974]. Ю. К Скрипкин и соавт. (1984), обследуя 230 больных дерматозами, выявили IgG и комплемент в зоне дермо-эпидермального соединения чаще всего именно у больных красной волчанкой. Содержание в крови комплемента обычно снижено, а уровень иммуноглобулинов М, А, особенно G (антитела к ДНК и РНК), возрастает соответственно активности процесса.

В. А. Насонова, А. И. Сперанский (1981) считают наличие антител к нативной ДНК, нуклеопротеиду, растворимым ядерным компонентам клеток, антинуклеарный фактор патогномоничными признаками волчаночного процесса, активность которого коррелирует с титром и спектром этих аутоантител.

Патогенетическое значение антинуклеарных антител подтверждает их выявление в иммунных комплексах, в том числе циркулирующих. Благодаря введению в клиническую практику антигено-специфических методов определения иммунных комплексов накоплено так много данных об их участии в патогенезе системной красной волчанки, что ее стали рассматривать как наиболее яркий пример болезней иммунных комплексов [Тареева И. Е., 1976; Насонов Е. Л. и др., 1981].

Полиморфизм клинических проявлений красной волчанки обусловлен отложением циркулирующих иммунных комплексов в различных органах и тканях, в том числе и коже. Большую частоту поражения кожи и почек при системной красной волчанке объясняют сродством ДНК к коллагеновым структурам этих тканей. Кроме того, L. A. Lee и соавт. (1985) обнаружили при системной красной волчанке в кератиноцитах Ro/SS-A-антиген, а в крови у некоторых из них — антитела к нему. Эти компоненты образуют в коже иммунные комплексы в дермо-эпидермальной зоне. Ультрафиолетовое облучение усиливает этот процесс. Установлено (Веналис А. И. и др., 1983; Матулис А. А. и др., 1983], что содержание ДНК в иммунных комплексах наиболее высоко при системной красной волчанке с распространенным васкулитом кожи и/или ЦНС.

Циркулирующие иммунные комплексы обнаружены и при кожной форме эритематоза [Шапошников О. К. и др., 1980; 1982; Главинская Т. А. и др., 1985; Nagy Е. et ah, 1982; Yoshima S., 1984]. Иммуноглобулиновый состав их неоднороден: преобладают IgG, в меньшей мере содержатся IgM и IgA, что обусловливает разную скорость выведения их из организма . вследствие неодинаковых размеров иммунных комплексов.

При красной волчанке характер нарушения иммунорегуляции сложный, что проявляется первичным усилением активности В-клеток, ослаблением супрессорной функции лимфоцитов и моноцитов [Насонова В. А., 1984]. Эта поликлональная В-клеточная активация, обусловленная, по-видимому, персистирующей вирусной инфекцией, вовлекает ряд эндогенных антигенов в формирование иммунных комплексов на фоне снижения гемолитической активности комплемента.

В последние годы на модельных системах и отчасти при патологии человека показано участие иммунных комплексов в имму-норегуляторных механизмах. По данным А. Я. Кульберга (1978), D. Н. Diug и соавт (1979), F. Carvalko и соавт. (1980), иммунные комплексы, содержащие небольшое количество антигена, могут через лимфоциты, несущие Fc-рецептор, стимулировать хелпер-ные Т-лимфоциты, а иммунные комплексы с высоким содержанием антигена активируют Т-супрессоры. Вместе с тем, по данным Б. В. Пинегина и соавт. (1982), М. Bach и соавт. (1976), К. Motta и соавт. (1981), модуляция иммунного ответа под воздействием иммунных комплексов может реализовываться в дефекте супрессорной активности и развитии иммунного дефицита.

Состояние клеточного звена иммунитета при красной волчанке изучено меньше, чем гуморального. Известны угнетение реакции бласттрансформации Т-лимфоцитов при красной волчанке в ответ на фитогемагглютинин [Резникова Л. С. и др., 1976; Кошевен-ко Ю. Н., Гвоздева Н. С, 1977; Rosenthal С. F., Franklin Е. С, 1973]; цитопатические свойства лимфоцитов при системной красной волчанке [Траянова Т. Г., 1977]; поликлональная В-клеточная активация и увеличение соотношения хелперов/супрессоров при дискоидной красной волчанке [Wandel A. G. et al., 19841, а также дефект активности естественных киллеров при системной красной волчанке, что может способствовать персистенции вируса (Wollina U., 1983].

При всех формах болезни наряду со снижением содержания Т- и увеличением В-лимфоцитов обнаружено повышение уровня О-клеток, лишенных рецепторов к IgG или IgM, и D-клеток, имеющих Т- и В-клеточные рецепторы, что свидетельствует о нарушении дифференцировки лимфоидных клеток, степень которой коррелирует с тяжестью процесса [Главинская Т. А., 1982].

О. К. Шапошников, В. Ф. Горбунов (1980) выявили изменения субпопуляций Т-лимфоцитов, неодинаковые при различных формах красной волчанки. При спокойном течении дискоидной и дис-семинированной форм болезни отмечены умеренный дефицит Т-супрессоров, повышенная активность Т-киллеров без изменений В-лимфоцитов; при системной красной волчанке — значительный дефицит Т-супре

страница 6
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.06.2018)