медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

я. Течение перманентное. За счет поражения эластических волокон сосудов повышена частота атеросклероза, гипертонической болезни, осложненейрофиброматоз, болезнь Прингла — Бурневилля, синдром Штур-ге—Вебера, болезнь Гиппеля — Линдау и так называемый 5-й факоматоз — синдром базально-клеточных невусов. Помимо фако-матозов, в данном разделе описаны болезнь Дауна, мутилирую-щая акропатия, синдром эпидермального невуса, синдром Луи-Бар.

НЕЙРОФИБРОМАТОЗ (NEUROFIBROMATOSIS)

Син.: болезнь Реклингхаузена

Нейрофиброматоз (НФ) — группа системных наследственных заболеваний, характеризующихся пороками развития эктомезодер-мальных структур, преимущественно кожи, нервной и костной систем, клинически проявляющихся пигментными пятнами и ней-рофибромами, неврологическими, психическими нарушениями, изменениями эндокринной системы, органов чувств, повышенной склонностью к развитию опухолей.

Оп исан Akenside в 1768 г., Tilesius — в 1793 г. F. Recklinghausen (1882) подробно охарактеризовал классический вариант и предложил название «нейрофиброматоз».

Заболевание является наиболее распространенным из группы факоматозов, составляя 1:3000 новорожденных [Crowe F. W. et al., 1956J, 20—40:100 000 в общей популяции [ShambanA., Uitto J., 1989J. Оба пола поражаются одинаково часто. Наследуется аутосомно-доминантно, с высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Часты новые мутации — от 4,4 до 4,9-10~~4 [Сергеев А. С, 1973]. Почти 50 % случаев заболевания — их следствие. Мутации чаще имеют отцовское происхождение [Upadhyaya М. et al., 1990].

Этиология и патогенез не выяснены. Полагают, что в развитии опухолей принимают участие как шванновские клетки (леммо-цит), так и эндо- и периневральные соединительнотканные элементы. Высказывается точка зрения о роли тканевых базофилов, сывороточного стимулирующего фактора. Согласно теории нейро-кристопатии, патогенез заболевания связан с поражением эмбрионального нервного валика, которое приводит к нарушению миграции происходящих из него клеток, их роста и дифференцировки на различных стадиях развития организма.

Клиника. Выделяют [Riccardi V. М., 1982] несколько клинических вариантов заболевания. При 2 из них, а именно при классическом (НФ1) и центральном (НФ2), локализованы гены, соответственно в 17-й и 22-й хромосомах. Предполагается, что ген, ответственный за развитие семейной кишечной формы нейрофиб-роматоза, располагается в 12-й хромосоме [Verhest A. et al., 1981].

Классический вариант (НФ1, периферический, собственно болезнь Реклингхаузена) составляет примерно 85 % всех случаев заболевания. Диапазон клинических проявлений может колебаться от немногочисленных пигментных пятен до элефантиаза, обезображивающего внешний вид больных и затрудняющего функции различных органов. Опухоли имеют склонность к злокачественному перерождению.

Основными являются нейрокутанные изменения, но часто выявляют поражения внутренних органов, костей, глаз, желез внутренней секреции. В большинстве случаев обнаруживают пигментные пятна и нейрофибромы — кожные и подкожные. Самый ранний симптом — пигментные пятна, появляющиеся обычно вскоре после рождения. Они множественные, увеличиваются с возрастом в количестве и размерах. Поверхность их гладкая, очертания различны, чаще овальные, окраска желтовато-коричневая (цвет «кофе с молоком»), размер большинства пятен небольшой (рис. 62, а). Облегчает постановку диагноза на ранней стадии болезни наличие скученно расположенных мелких пигментных пятен («веснушек») в подмышечных впадинах и паховых складках (рис. 62, б). Такие высыпания могут быть диффузными и занимать большую площадь на туловище. В течение ряда лет пигментные пятна остаются единственным проявлением заболевания. Затем, обычно на втором десятилетии или позже, появляются доброкачественные опухоли, развивающиеся из нервных стволов и их мельчайших разветвлений нейрофибромы. Они, как правило, множественны, иногда их количество достигает нескольких тысяч. Нейрофибромы рассеяны по всему кожному покрову, расположены в коже и/или в подкожной клетчатке, иногда на ножке (рис. 62, в). Характерно наличие грыжевидных выпячиваний над глубоко расположенными опухолями, при надавливании которых палец проваливается как в пустоту. Цвет нейрофибром нормальной кожи, розовато-синеватый или слегка коричневатый. У отдельных больных нейрофибромы обнаруживают и в полости рта. Величина нейрофибром различна даже у одного и того же больного, варьирует от нескольких миллиметров до гигантских размеров (рис. 62, г). Плексиформные нейрофибромы представляют собой диффузные опухолевидные разрастания. Они, как правило, врожденные. Бывают поверхностными — вдоль шейных или черепно-мозговых нервов, на конечностях, а также поражают глубокие ткани: средостения, забрюшинного пространства; располагаются параспинально. Плексиформные нейрофибромы могут сопровождаться избыточным ростом кожи и подкожной клетчатки, формируя дольчатые массивные очаги с мешковидно свисающей кожей, сморщенной и нередко гиперпигментированной. В глубине пальпируются утолщенные, извилистые нервы. Такая картина называется нейрофиброматозным элефантиазом. На наличие подлежащей плексиформной нейрофибромы могут указывать большие пигментные пятна, пересекающие среднюю линию тела.

Субъективные ощущения чаще отсутствуют, но могут быть боли или анестезия, парестезии, кожный зуд. Реже встречаются парезы или мышечные подергивания. В области плексиформных нейрофибром поражение подлежащих костей приводит к асимметрии конечностей, лица.

Среди других проявлений на коже отмечают голубовато-синеватые и псевдоатрофические пятна [Westerhof W. et al., 1982J, меланотические пятна на ладонях и подошвах [Yesudian P. et al., 1989], бородавчатые и голубые невусы, липомы, гемангиомы, ксантогранулемы. По ходу нервных стволов могут быть участки гипопигментации, гипертрихоз.

Диагностическими критериями I типа заболевания (классического нейрофиброматоза) является наличие 2 следующих признаков или более: 6 пятен цвета «кофе с молоком» или более диаметром более 5 мм в пред- или 15 мм в постпубертатном периоде; 2 нейрофибромы любого типа или более, или 1 плексиформная нейрофиброма; мелкие пигментные пятна в подмышечных и паховых областях, напоминающие веснушки; глиома зрительного нерва; 2 узелка Лиша (гамартом радужки) или более; такие костные изменения, как дисплазия крыла клиновидной кости, истончение кортикального слоя трубчатых костей с псевдоартрозом или без него; наличие по этим критериям нейрофиброматоза I типа у родственников I степени родства.

Центральная форма (НФ2) близка по клиническим проявлениям к классическому варианту, отличаясь частотой и выраженностью симптомов, сроками их появления. Ведущим признаком является двусторонняя невринома слухового нерва, развивающаяся практически у всех носителей гена JFroster-Iskenius U. et al., 1991], которая в большинстве случаев способствует потере слуха в возрасте 20—30 лет. Из других симптомов наблюдаются эпилеп-тиформные припадки, судороги, параличи, умственная отсталость; менингеальные симптомы, обусловленные локализацией неврином в головном и спинном мозге. Кожные проявления могут быть минимальными. Пигментные пятна встречаются примерно у 42 % больных, а нейрофибромы — у 19% [Капег W. R. et al., 1980]. Установлено, что узелки Лиша отсутствуют [Eldridge R., 1981]. Диагноз центральной формы нейрофиброматоза может быть поставлен при наличии одного из следующих критериев: 1) рентгенологически подтвержденная двусторонняя невринома слухового нерва; 2) двусторонняя невринома слухового нерва у родственника I степени родства и наличие у пробанда какого-либо из признаков: односторонняя невринома слухового нерва; плексиформная нейрофиброма или сочетание 2 иных опухолей — менингиома, глиома, нейрофиброма независимо от их расположения; любая внутричерепная или спинномозговая опухоль.

При 3-м, или смешанном, типе нейрофиброматоза основными симптомами являются опухоли центральной нервной системы, развивающиеся у большинства больных в 20—30 лет. Они, как правило, быстро прогрессируют. Пигментные пятна имеют большие размеры и меньшую интенсивность окраски, нейрофибромы менее многочисленны, узелки Лиша отсутствуют. Считается характерной локализация нейрофибром в области ладоней, что рассматривается как дифференциально-диагностический признак от центрального типа заболевания.

Сходен с центральным и 4-й тип нейрофиброматоза (вариантный), отличаясь от него более многочисленными кожными нейро-фибромами, большим риском развития глиомы зрительного нерва, нейролеммом, менингиом.

Как особую форму выделяют сегментарный нейрофиброматоз (5-й тип), характеризующийся односторонним поражением (нейрофибромы и/или пигментные пятна) какого-либо сегмента или его части. Картина может напоминать гемигипертрофию. Полагают, что его развитие связано с соматической мутацией [Riccar-di V. М., 1982]. Однако о связи с классическим вариантом свидетельствует развитие типичных его проявлений у детей, больных сегментарным нейрофиброматозом [Riccardi V. М., Lewis R. А., 1988]. При этом узелки Лиша обнаруживают ипсилатерально. Если они двусторонние, полагают, что данное состояние не отвечает критериям сегментарного нейрофиброматоза [Sloan J. В., 1990].

При 6-м типе нейрофибромы отсутствуют, находят только пигментные пятна. Диагностика его сложна, если не появляются новые случаи в последующих поколениях.

Вариант с поздним началом (7-й тип) возникает у взрослых после 20 лет. По мнению V. М. Riccardi (1982), если процесс развивается в 3-й декаде жизни на 1 участке тела или более, то он не ассоциирован с пигментными пятнами, узелками Лиша, псевдоартрозом, нарушением умственного развития. Семейные случаи неизвестны.

Своеобразие интестинальной формы нейрофиброматоза — доминирование кишечных опухолей, проявляющихся у взрослых, редкое обнаружение симптомов, свойственных классическому ней-рофиброматозу.

Как отдельный вариант рассматривают сочетание нейрофиброматоза с феохромоцитомой и карциноидом двенадцатиперстной кишки. Часто первым симптомом является обтурационный гепатит [Griffith D. F. R. et al., 1983].

Нейрофибромы могут быть составной частью так называемого NAME-синдрома, состоящего из множественных пигментных неву-сов, пигментных пятен типа веснушек, миксомы предсердия и миксоидных подкожных нейрофибром [Atherton D. J. et al., 1980]. Сочетание пигментных пятен с инфантилизмом, различными нарушениями обмена, функции эндокринных желез (половых, гипофиза, надпочечников), вегетативной нервной системы рассматривается как один из вариантов болезни Реклингхаузена (синдром Лешке).

Описаны изолированные случаи сочетания признаков, свойственных нейрофиброматозу и синдрому Нунан [Allanson J. Е. et al., 1985], проявляющемуся низким ростом, короткой шеей, аномалиями грудной клетки, позвоночника, крыловидной складкой на шее, дефектами лица (гипертелоризм, птоз, антимонголоидный разрез глаз, эпикант, косоглазие, миопия, микрогнатия, нарушение прикуса, аномалии ушей). Возможны крипторхизм, нарушения менструального цикла, врожденные пороки сердца, в основном правой половины. Характерен гирсутизм, у отдельных больных — низкий рост волос на затылке, деформация локтевых суставов, иногда кистей и стоп; у значительной части больных — умственная отсталость. Имеется склонность к келоидным реакциям, периферическим лимфатическим отекам, повышенной растяжимости кожи.

Из внекожных симптомов наибольшее диагностическое значение имеют пигментные гамартомы радужки (узелки Лиша), возникающие в детском возрасте, обнаруживаемые с помощью щелевой лампы. Частота их нарастает с возрастом. До 6 лет узелки Лиша выявляют у 28 % больных генерализованным нейрофибро-матозом, в этом возрасте и позже — у 94 % [Lewis R. A., Riccor-di V. М., 1981].

Из других поражений глаз часто встречаются глиомы зрительного нерва. Гипертелоризм может свидетельствовать о тяжелом течении заболевания с поражением мозга [Westerhof W., 1984].

Из общих проявлений наибольшие проблемы могут возникать при патологии нервной системы, особенно в детском возрасте, и злокачественных опухолях из

страница 62
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.10.2018)