медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

С, 1977]. Гипотеза о первичном дефекте тканевой дифференцировки подтверждается, по мнению Т. A. Waldman, К. R. Mclntire (1972), ассоциацией заболевания с повышенным уровнем а-фетопротеина. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. С помощью метода гибридизации клеток доказана генетическая неоднородность атаксии-телеангиэктазии с наличием как минимум 5 групп комплементации [Jaspers N. С, Bootsma D., 1982]. Ген локализован в llq22—q23 [Gatti R. A. et al., 1988].

Считается, что гетерозиготы составляют 11 % от общей популяции [Swift М. et al., 1979]. Обнаружены повышенная частота спонтанных разрывов хромосом, сестринских хроматидных обменов и других хромосомных аберраций [Butterworth S. V., Taylor А. М. R., 1986], высокая степень чувствительности к ионизирующей радиации [Morgan J. L. et al., 1968], что предложено для идентификации гетерозигот в семьях больных [Shiloh Y. et al., 1986]. В плазме больных выявлен кластогенный фактор [Shaham М., Becker I., 1981], под влиянием которого в культуре нормальных лимфоцитов, стимулированных фитогемагглютинином, повышается частота разрывов хромосом. Этот фактор выявляется и в среде, в которой культивировались фибробласты от больных, а также в амниотиче-ской жидкости женщин с плодом, имеющим гены атаксии-телеангиэктазии. Высказано предположение о возможности использования этого теста для пренатальной диагностики.

Клиника. Основными признаками заболевания являются прогрессирующая мозжечковая атаксия, кожно-конъюнктивальные телеангиэктазии, комбинированный иммунодефицит с высокой частотой рецидивирующих инфекций, преимущественно органов дыхания, склонностью к развитию злокачественных новообразований (главным образом лимфатической системы) и повышенная чувствительность к ионизирующей радиации. Самое раннее проявление — атаксия, развивающаяся в раннем детском возрасте. Телеангиэктазии появляются позже, обычно в 4—6 лет, хотя и могут возникать в первые месяцы жизни. Они наиболее выражены на открытых участках тела, развиваются вначале на конъюнктиве глазных яблок, потом на коже лица, а с течением времени и на

других участках кожного покрова (шея, локтевые сгибы, предплечья, подколенные впадины, тыл кистей и стоп), могут быть и на слизистых оболочках. Отмечают мелкоочаговые гипер- и гипопиг-ментации, а трофические изменения, придающие очагам поражения пойкилодермический характер. Возможен частичный альбинизм [Reed W. В. et al., 1966]. У значительной части больных с возрастом развивается прогрессирующая умственная отсталость [Криво-пуск В. М., 1977; Dunn Н. G. et al., 1964; Smith L. L., Conerly S. L., 1985]. Кроме того, наблюдаются сухость кожных покровов, фолликулярный кератоз, а также пятна с окраской типа «кофе с молоком», себорейный дерматит [Reed W. В. et al., 1966], а также комбинированный иммунодефицит: снижение содержания иммуноглобулинов, особенно IgA, нарушение клеточного иммунитета. Могут быть генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, эндокринные аномалии, нарушение толерантности глюкозы [Peterson R. D. A. et al., 1964].

Течение заболевания прогрессирующее. Прогноз неблагоприятный из-за тяжело протекающих легочных инфекций и повышенного риска злокачественных опухолей. В большинстве это опухоли лимфоретикулярной ткани, но имеются сообщения и об аденокар-циноме желудка [FraisM. А., 1979]. Риск развития опухолей повышен и в семьях больных [Swift М. et al., 1976]. Предполагается, что примерно 5 % больных, умирающих от рака до 45-летнего возраста, могут быть гетерозиготами по гену, обусловливающему атаксию-телеангиэктазию. Гетерозиготы более подвержены и развитию ишемической болезни сердца.

Гистопатология. Изменения неспецифичны. Обнаруживают гиперкератоз, повышенное содержание пигмента в эпидермисе; расширение капилляров с периваскулярной инфильтрацией из ней-трофилов и лимфоцитов.

Диагноз основывается на ассоциации трех основных признаков — мозжечковой атаксии, телеангиэктазии и комбинированного иммунодефицита.

Дифференциальный диагноз необходимо в первую очередь проводить с пигментной ксеродермой, пойкилодермией Ротмунда — Томсона, синдромом Блума, синдромом Коккейна, врожденным дискератозом.

Лечение. Общеукрепляющие средства, неспецифическая иммунотерапия, переливание плазмы, по показаниям — антибиотики. Рентгеновы лучи для лечения злокачественных опухолей применять нельзя.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФОТОДЕРМАТОЗЫ

Порфирии — гетерогенная группа генетически детерминированных дерматозов, обусловленных нарушениями порфиринового обмена, проявляющихся биохимически увеличением содержания порфиринов, а клинически — повышенной чувствительностью к свету, поражением кожи и др.

13—673

337

В зависимости от локализации первичного биохимического дефекта наследственные порфирии делятся на эритропоэтические и печеночные. К I группе относят врожденную эритропоэтическую порфирию, эритропоэтическую протопорфирию и эритропоэтическую копропорфирию; ко II — острую перемежающуюся порфирию (протекает без изменений кожи), смешанную (вариегатную) порфирию, позднюю кожную порфирию (описана в главе «Фотодерматозы») и наследственную копропорфирию. Выделяется также гепатоэритропоэтическая порфирия.

ВРОЖДЕННАЯ ЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ ПОРФИРИЯ (PORPHYRIA ERYTHROPOETICA CONGENITA)

Син.: болезнь Гюнтера (morbus Gunther)

Как самостоятельное заболевание выделено в 1911 г. Н. Gunther.

Этиология и патогенез. Врожденная эритропоэтическая порфирия представляет собой редкое аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное недостаточностью уропорфириногена III — косинта-зы [ Romeo G., Levin Е., 1969]. Может быть повышена активность синтазы S-аминолевуленовой кислоты. Небольшое снижение активности уропорфириногена III — косинтазы обнаруживают в эритроцитах и культуре фибробластов у клинически нормальных гетерози-гот [Elder G. Н. et al., 1972]. За счет гиперпродукции уропорфирин I накапливается в клетках костного мозга, эритроцитах, коже, зубах, что вызывает гемолитическую анемию, повышенную чувствительность кожи к свету, эритродонтию. Поражение кожи развивается вследствие фотодинамического эффекта порфиринов, что ведет к образованию оксидантов (синглетный кислород, гидроперекиси, супероксид и др.), которые могут способствовать фотоокислительному повреждению клеточных мембран, а также расширению сосудов, возникновению отека и эритемы [Anderson R., Ftychis Н. А. Е., 1986]. В моче значительно увеличено содержание уропорфирина I, в меньшей мере копропорфирина I, в эритроцитах, кроме того, — протопорфирина. В кале часто повышен уровень копропорфирина I. В моче возможно небольшое увеличение количества и других порфиринов, в частности уропорфирина III [Elder G. Н. et al., 1972].

Клиника. Основные симптомы — гиперчувствительность кожи к свету, с жжением, отечной эритемой, рецидивирующими пузырько-во-пузырными высыпаниями с серозным или геморрагическим содержимым на открытых участках тела. Повышена ранимость кожи, с образованием покрывающихся корками изъязвлений. Рубцевание замедленное, приводящее при повторных высыпаниях к мутилирую-щим изменениям пальцев, носа, ушей, дерматогенным контрактурам за счет склерозирования (рис. 65, а). Лицо маскообразно, вокруг рта — полосовидные рубцы. Множественные атрофические, запавшие рубчики, милиа, дисхромия, что может придавать поражению характер пойкилодермии (рис. 65, б). Значительны изменения глаз:

то-коричневые, имеют красную флюоресценцию в лучах Вуда. Заболевание развивается в раннем детском возрасте, часто в первые недели или месяцы жизни, редко позже [Pain R. W. et al., 19751. Первым признаком может быть красное окрашивание пеленок из-за резко повышенного содержания в моче порфиринов. При первом пребывании на солнце возможна пузырная реакция. Серозная жидкость пузырей, эритроциты имеют красную флюоресценцию. Повышен фотогемолиз эритроцитов. Течение прогрессирующее. В зимнее время проявления выражены меньше. Прогноз неблагоприятный. Отсутствие значительных гематологических изменений — признак более легкого течения процесса [Murphy G. М. et al., 19871. Летальный исход обычно наступает в молодом возрасте из-за тяжелых осложнений: сепсис, гемолитическая анемия, цирроз печени. Часты спленомегалия, переломы костей.

Гистопатология. Обнаруживают субэпидермальные пузыри, небольшую воспалительную реакцию в дерме, гиалинизацию соединительной ткани, скопление гликозаминогликанов в сосочковом слое, особенно вокруг сосудов, очаговые кальцификации [Harrington С. I., 19861.

Диагноз. Для диагностики важное значение имеет определение повышенного содержания уропорфирина I в моче и эритроцитах.

Дифференциальный диагноз врожденной эритропоэтической порфирии необходимо проводить с другими видами порфирий: фотодерматозами, буллезным эпидермолизом, пигментной ксеро-дермой. Решающую роль при этом играют содержание порфиринов и их профиль.

Лечение. Каротиноиды, феноро, витамин Е, переливание эритро-цитарной массы, энтеросорбция, фотозащитные средства с окисью цинка, спленэктомия, ношение защитных очков с желтым фильтром. Следует избегать инсоляции, травмирования. Необходимо медико-генетическое консультирование в семьях больных, выявление гете-розигот (определение косинтазы уропорфириногена III в эритроцитах). Ряд авторов указывают на возможность пренатальной диагностики, определяя содержание порфиринов в амниотической жидкости, биосинтез порфиринов амниотическими клетками и активность в них уропорфириногенкосинтазы III [Deybach J. Ch. et al., 1980].

ЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ ПРОТОПОРФИРИЯ (PROTOPORPHYRIA ERYTHROPOETICA)

Наследственная форма порфирии, характеризующаяся резко повышенной чувствительностью к солнечному свету. Выделена из группы порфирий в 1961 г. I. Magnus и соавт. Является наиболее частой из эритропоэтических порфирий. Наследуется аутосомно-доминантно.

Этиология и патогенез. Заболевание обусловлено дефектом фермента феррохелатазы, что приводит к гиперпродукции протопорфи-рина и накоплению его в костном мозге, эритроцитах, повышенной экскреции с желчью и калом. Изменения кожи вызваны фотодинамическим эффектом протопорфирина, откладывающегося в коже.

Клиника. Заболевание характеризуется фоточувствительностью к лучам с длиной волны 400 нм и более [Magnus I. et al., 1960]; проявляется вскоре после облучения, даже незначительного, жжением, колющей или жгучей болью, выраженным отеком, иногда напоминающим отек Квинке, и эритемой, которые обычно стихают через 24—36 ч после экспозиции. Они могут персистировать длительно. Реакция возникает и после облучения через оконное стекло. Возможны изменения по типу солнечной пурпуры [Torinuki W., Miu-га Т., 1963]. Пузырьковые и буллезные высыпания в отличие от других форм порфирии, особенно поздней кожной, наблюдаются реже, их содержимое иногда геморрагическое. При частых приступах у некоторых больных развивается хроническая экземоподобная реакция. С течением времени кожа открытых участков утолщается, становится огрубевшей, шагреневидной. На месте регрессировавших высыпаний часто остаются поверхностные рубчики (рис. 66). Заболевание длительно может проявляться только субъективными расстройствами [Кривошеее В. Н. и др., 1974]. Заболевание развивается в раннем детстве. Известны случаи и позднего начала. Так, у больного, описанного G. М. Murphy и соавт. (1985), эритематозно-бляшечные очаги на лице и кистях появились после 60 лет. Эта форма порфирии протекает легче, чем врожденная эритропоэтическая порфирия. Наиболее частым осложнением является желчнокаменная болезнь, но не исключено развитие цирроза печени, в связи с чем рекомендуется систематический контроль функции печени [Macdo-nald D. М. et al., 1981 ]. Наблюдается нерезко выраженная гипохром-ная анемия [КривошеевБ. Н., 1967]. Повышен фотогемолиз эритроцитов [Lamola A. A. et al., 19831.

Гистопатология. Гомогенное утолщение стенок поверхностных сосудов, отложение PAS-положительных гликозаминогликанов, резистентных к диастазе. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают редупликацию базальной мембраны сосудов и отложение нежнофибриллярного вещества [Epstein J. Н. et al., 1973]. При изучении немедленной реакции

страница 65
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2018)