медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

на длинноволновое УФ-облучение установлено [Schnait F. G. et al., 1975], что основные изменения развиваются в поверхностных сосудах и заключаются в дегенерации эндотелиальных клеток и повышении сосудистой проницаемости. По мнению I. М. Breathnach и соавт. (1983), к утолщению стенок сосудов и редупликации базальной мембраны приводит отложение компонента Р амилоида и фибронектина.

Диагноз. Решающим для диагностики являются раннее развитие заболевания, появление вскоре после инсоляции жжения, высыпаний уртикарного или экземоподобного характера, обнаружение в эритроцитах большого количества протопорфиринов при нормальной экскреции с мочой. Для количественного определения порфиринов в плазме крови и эритроцитах может быть использована спект-рофлюорометрия [Акимов В. Г., 1987]. Значительно повышен уровень протопорфирина и копропорфирина в кале, но не у всех больных [Идельсон Л. И., 1981],

ЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ КОПРОПОРФИРИЯ (COPROPORPHYRIA ERYTHROPOETICA)

Представляет собой малоизученное заболевание, выделенное L. Heilmeyer, R. Clotten (1964) на основании повышенного содержания в эритроцитах копропорфирина III. В моче и кале у наблюдавшейся авторами больной увеличения содержания порфиринов не было.

Клинически имеется большое сходство с эритропоэтической протопорфирией. Через несколько часов после длительного пребывания на солнце развивается сильный отек и покраснение кожи с зудом и жжением. Наиболее выражен патологический процесс на лице. Из обследованных родственников только у матери было обнаружено повышение содержания порфиринов в эритроцитах, что дало основание авторам сделать заключение о генетической детерминации заболевания. Копропорфирия эритропоэтическая является крайне редким заболеванием.

В отечественной литературе оно описано Л. И. Идельсоном (1968). В связи с тем что в эритроцитах наблюдается повышение не только копропорфиринов, но и протопорфирина, не исключено, что эритропоэтическая копропорфирия — не самостоятельное заболевание, а вариант эритропоэтической протопорфирии. Однако для решения этого вопроса требуются дополнительные наблюдения.

СМЕШАННАЯ (ВАРИЕГАТНАЯ) ПОРФИРИЯ (PORPHYRIA VARIEGATA)

Заболевание представляет собой врожденную печеночную пор-фирию, клинически протекающую с симптомами острой перемежающейся (расстройства психики, центральной и периферической нервной систем, приступы абдоминальной боли) и поздней кожной порфирии. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Этиология и патогенез. Заболевание вызвано дефектом прото-порфириногеноксидазы, необходимой для синтеза протопорфирина из протопорфириногена. Имеются сведения о структурных нарушениях феррохелатазы fViljoen D. J. et al., 1983]. D.M.Becker и соавт. (1977) обнаружили сниженную активность феррохелатазы в нормобластах, в то время как в культуре фибробластов она была в норме. Биохимически проявляется повышенной экскрецией с калом прото- и копропорфиринов. Во время острых приступов повышены активность синтеза 6-аминолевулиновой кислоты, а также уровень в мочео-аминолевулиновой кислоты и протобилиногена. Ряд авторов указывают на диагностическое значение экскреции с мочой и калом в период обострения Х-порфиринпептида [Rimington С. et al., 1968J. При равной частоте у мужчин доминируют изменения кожи, а у женщин — общая симптоматика. Заболевание наблюдается с высокой частотой, в основном среди белого населения Южной Африки, причем прослежен эффект родоначальника до одного из выходцев из Голландии в конце XVI века [Dean С, 1963]. В других странах оно встречается редко [Hamustrom В. et at., 1967; Mustajoki P., 1978]. Единичные случаи описаны в нашей стране [Власюк И. К., Гура-рий Р. М., 1965].

Клиника. Симптоматика изменчива. Проявления кожи среди больных в Южной Африке наблюдаются примерно у 80 % больных [Eales L., 19601. В серии из 113 человек 50 % больных имели острые приступы, сопровождающиеся высыпаниями на коже, 34 % — только кожные симптомы, 15% — только приступы [Eales L., 1963]. У 42 % заболевание начиналось с поражения кожи [Eales L., Dondle Е. В., 1968], в то время как в Финляндии ни у 1 больного кожная симптоматика не предшествовала общей, хотя почти половина больных анамнестически имела легкую ранимость кожи [Mustajoki P., Koskelo Р., 1976]. В Англии изменения кожи протекают легче, чем в Южной Африке, и, как и в Финляндии, они не были первыми признаками болезни [Mustajoki Р., 1978]. Абдоминальная и неврологическая симптоматика, как и при острой перемежающейся порфирии, вызывается главным образом медикаментами (барбитураты, сульфаниламиды, контрацептивы, анальгетики, соли тяжелых металлов, транквилизаторы, эстрогены, гризеофульвин, антималярийные препараты, метилдопа, толбутамид, гидантоин), алкоголем и другими гепатотоксичными средствами. Провоцирующее влияние могут оказать беременность, а также вирусный гепатит [Co-burn P. R. et al., 1985], длительная диета с низким содержанием углеводов [Quiroz-Kendall Е. et al., 1983]. Как и при поздней кожной порфирии, основными признаками является гиперчувствительность к солнечному свету, пузырные высыпания с последующим рубцеванием, повышенная ранимость кожи. Заболевание развивается преимущественно в 20—30 лет. Прогноз при наличии общей симптоматики серьезный, хотя и более благоприятный, чем при острой перемежающейся порфирии.

Гистопатология. Гистопатологическая картина сходна с наблюдаемой при поздней кожной порфирии.

Диагноз основывается на сочетании пузырных высыпаний, располагающихся на открытых участках тела, болей в животе, нейро-психических расстройств, обнаружении в кале прото- и копропорфи-ринов.

Дифференциальный диагноз. Решающим является исследование порфиринов. В отличие от поздней кожной порфирии, при которой доминирующим лабораторным признаком является уропорфирин-урия, при вариегатной порфирии во время приступов обнаруживают в моче порфобилиноген и б-аминолевулиновую кислоту, а также Х-порфирин. Обязательно исследование порфиринов в кале. В качестве диагностического теста предлагается спектрофлюориметриче-ское определение порфиринов в плазме. Характерна эмиссия, равная 626 нм [Corey T.-J. et al., 1980].

Лечение. Антиоксиданты. Богатая углеводами диета. При острых приступах назначают большие дозы глюкозы, аденозинмонофосфат, рибоксин, в тяжелых случаях — гематин.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ КОПРОПОРФИРИЯ (COPROPORPHYRIA HEREDITARIA)

Аутосомно-доминантное заболевание, клинически проявляющееся общими симптомами, свойственными острой перемежающейся порфирии, у отдельных больных сочетающееся с повышенной фоточувствительностью кожи по типу поздней кожной порфирии, биохимически — повышенной экскрецией с мочой и калом копропорфи-рина III. Описано С. J. Watson и соавт. (1949); название предложили Н. Berger, A.Goldberg (1955).

Этиология и патогенез. Наследственная копропорфирия обусловлена дефектом копропорфириногеноксидазы [Brodie М. Y. et al., 1976]. При острых приступах может быть повышена активность синтетазы 8-аминолевулиновой кислоты [Mclnture N. et al., 1971].

Клиника. По клиническим проявлениям наследственная копропорфирия сходна с вариегатной, но протекает легче. Самым частым признаком являются приступы абдоминальных болей. Неврологические и психические расстройства встречаются реже [Harber L. С, Bickers D. R., 1981]. Фоточувствительность низкая, повышается во время приступов. Изменения кожи спровоцированы главным образом лекарствами, особенно барбитуратами (Goldberg A. et al., 1967], наблюдаются примерно у '/з больных, что, вероятно, объясняется меньшей концентрацией порфиринов в коже и меньшей фототоксичностью копропорфирина по сравнению с уропорфирином [Berger Н., Goldberg А., 1955]. Наблюдается легкая повреждаемость кожи, развитие пузырей, сходных с таковыми при поздней кожной порфирии. Считается, что это самая редкая форма генетически детерминированной печеночной порфирии, но этот вопрос сложен, так как она часто асимптомна [Elder G. Н. et al., 1972]. Заболевание встречается редко. Развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Течение приступообразное. Между приступами единственным проявлением является повышенная экскреция с калом копропорфирина. У большинства больных возраст составил 20—40 лет JGold-berg A. et al., 1967]. Прогноз определяется тяжестью общей симптоматики. Как указывалось, заболевание протекает легче, чем варие-гатная порфирия.

Гистопатология сходна с выявляемой при поздней кожной порфирии.

Диагноз. Для диагностики самым важным является обнаружение в кале большого количества копропорфирина III, ассоциирование с абдоминальной и нейропсихической симптоматикой с изменением кожи или без. Нередко копропорфирин находят и в моче. Во время приступов повышена экскреция с мочой б-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена. Повышенная экскреция копропорфирина III с калом и мочой имеет решающее дифференциально-диагностическое значение.

Лечение то же, что при вариегатной порфирии. Важно выявление носителей патологического гена в семьях больных. Установлено [Nordmann Y. et al., 1977], что у носителей гена, как и у больных, активность копропорфириногена-оксидазы в лимфоцитах снижена примерно на 50 %. Необходимо избегать провоцирующих медикаментов [см. Смешанная (вариегатная) порфирия], а также других гепатотоксических средств.

ГЕПАТОЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ ПОРФИРИЯ (PORPHYRIA HEPATOERYTHROPOETICA)

Редкая, тяжелотекущая форма порфирий, описанная в 1969 г. J. Pinol-Aguado и соавт., характеризуется клинически повышенной чувствительностью к свету, а биохимически — сходными с наблюдаемыми при поздней кожной порфирии изменениями, но с повышенным уровнем протопорфирина в эритроцитах. Были единичные публикации, в том числе в отечественной литературе [Кривошеее Б. Н., 1985].

Этиология и патогенез точно не установлены. Предполагается аутосомно-рецессивное наследование [Czarnecki D. В., 1980]. Однако G.H.Elder и соавт. (1981) обнаружили сниженную активность уропорфириноген-декарбоксилазы и предположили, что больные гепатоэритропоэтической порфирией гомозиготны по гену, вызывающему позднюю кожную порфирию в гетерозиготном состоянии. К аналогичному выводу пришли позднее P. Lazaro и соавт. (1984) на основании анализа семьи пробанда. По мнению авторов, пока нельзя дать ответ на вопрос, идентичен ли ген, вызывающий гепатоэритропоэтическую порфирию, гену, обусловливающему семейные формы поздней кожной порфирии. Высказывается предположение и о дефекте феррохелатазы [Czarnecki D. В., 1980]. Доминирующей фракцией в эритроцитах является протопор-фирин. Его содержание повышено также и в плазме [Кривошеее Б. Н., 1978; Czarnecki D. В., 1980]. В моче доминирует уропорфи-рин, в кале — копропорфирин.

Клиника. Заболевание имеет признаки, свойственные поздней кожной порфирии, врожденной эритропоэтической порфирии, эрит-ропоэтической протопорфирии. Характерна высокая фоточувствительность. Проявляется пузырями, развивающимися после инсоляции или механической травмы. Образующиеся на месте пузырей эрозии легко инфицируются, что еще больше усиливает тенденцию к изъязвлению, возникновению медленно заживающих язв с образованием грубых склерозированных рубцов, за счет уплотнения и дисхромии очаги могут напоминать склеродермию. На рубцово-измененной коже часто наблюдаются милиумподобные элементы. Характерны гипертрихоз, особенно в лобно-височной области, мути-ляция носа, ушей, пальцев. Н. Honigsmann, К. Reichel (1979) наблюдали эритродонтию.

Заболевание развивается вскоре после рождения или в раннем детском возрасте. Из осложнений наблюдаются нарушение функции печени, анемия. Прогноз определяют осторожно из-за возможности развития цирроза печени.

Гистопатология. Субэпидермальный пузырь, в дерме гомогенизация коллагеновых волокон, утолщение стенок сосудов, периваску-лярное отложение гиалина.

Диагноз. Для диагностики, помимо изменений кожи буллезно-эрозивного характера, возникающих с раннего детства под влиянием солнца, важны лабораторные показатели: прежде всего повышенный уровень протопорфирина в эритроцитах, порфиринов в моче с доминированием уропорфирина и кале с преобладанием копропорфирина. Дифференцировать заболевание не

страница 66
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.01.2018)