медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ссоров и гиперфункция Т-хелперов. На основании полученных данных и была выделена переходная (предсистемная) форма красной волчанки.

Имеются данные о генетической предрасположенности к красной волчанке. На это указывают семейные случаи красной волчанки, наблюдаемые от 1,1 % [Маш-киллейсон Л. Н. и др., 1937] до 3,1 % [Chieregato G. С, 1963]; более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными; описание красной волчанки новорожденных, в том числе у 4 детей, мать которых страдала дискоидной формой заболевания [Gawkrodger D. J., Beveridge G. W., 1984]; накопление в семьях других диффузных болезней соединительной ткани; обнаружение у клинически здоровых родственников лабораторных показателей, свойственных красной волчанке. Так, ги-пергаммаглобулинемия и ядерные факторы в сыворотке практически здоровых родственников больных были выявлены у 4 % [Holborow J., Jonson G. D., 1964; Thivolet J. et al., 1964] и у 50 % обследованных [Ефимочкина Т. К., 1974; Pollak V. Е. et al., 1960; CaYuntu Fl., 1964].

Л. Т. Павлова (1971) выявила у родственников больных красной волчанкой нарушения аминокислотного спектра, сходные с таковыми у пробандов. Г. Ф. Михеева (1978) обнаружила аналогичные изменения в содержании общего и свободного оксипролина в крови у больных красной волчанкой и их практически здоровых сибсов. При изучении системы гаптоглобина [Добротина Н. А. и др., 1977] установлено, что у лиц с Hp 1 — 1 в 4 раза реже, чем при генотипе Hp 2—1 и Hp 2—2, встречается системная форма заболевания.

Наиболее убедительны материалы, касающиеся иммуноге-нетической характеристики красной волчанки.

У больных системной красной волчанкой установлена повышенная частота антигенов гистосовместимости All, В8, В18, В35, DR2, DR3 [Беневоленская Л. И., 1986]. При этом вариабельность выявляемых антигенов зависит от исследованной популяции, возраста, пола больных, клинических особенностей заболевания [Насонова В. А. и др., 1981; Фоломеева О. М. и др., 1983; Лес-няк О. М., 1985; Nies К. М. et al., 1974; Rigby R. J. et al., 1978; Scherak O. et al., 1978; Hashimoto H. et al., 1985; Knopf В., 1986].

Исследования распределения антигенов HLA-системы при различных формах заболевания [Шапошников О. К., Горбунов В. Ф,, 1977; Главинская Т. А. и др., 1986; Belin D. С. et а!., 1980; Топ-gio М. М. et al., 1982; Fowler J. F. et al., 1985] свидетельствуют о патогенетическом единстве кожной и системной красной волчанки. О. К. Шапошников, В. Ф. Горбунов (1981) нашли учащение при дискоидной и диссеминированной формах HLA-A1 и BS, а при системной — еще и HLA-A3, В15, В35.

До настоящего времени не установлено, какие конкретно факторы генетически детерминированы — предрасположенность к аномальной активации В-клеток или иммунного ответа на нукле-арные или лимфоцитарные антигены. Более вероятным местом локализации генов, определяющих предрасположенность к красной волчанке, считается короткое плечо 6-й хромосомы между локусами HLA В и D/DR, т. е. там, где локализуются гены иммунного ответа [Беневоленская Л. И., 1986].

Установлена роль в развитии и течении заболевания активности ацетилирования [Ермакова Т. М., 1983; Ковалева В. Л. и др., 1983; Янушкевич Г. Н. и др., 1985; Harland S. G. et al., 1980; Rei-denberg M. M., 1981; Bernstein R. E., Path F. R., 1985]. H. M. Perry (1981), R. Schoen, D. Trentenham (1981) считают, что лекарственная красная волчанка развивается исключительно у медленных ацетиляторов. По данным И. В. Радченко и соавт. (1979), дискоидной красной волчанке присуще быстрое ацетилирование, лекарственной и системной — медленное. Соотношение быстрых и медленных ацетиляторов у здоровых составляет 1:1, при дискоидной красной волчанке — 12:1, при системной — 1:16. Медленный тип ацетилирования преобладает не только у больных, но и у их родственников I степени [Ермакова Т. М. и др., 19831.

Важное значение в патогенезе красной волчанки принадлежит состоянию нейрогормональной регуляции. Об этом свидетельствуют более частое развитие заболевания, особенно системной формы у женщин, провоцирующая роль беременности, абортов, родов, гормональных контрацептивов, нарушения менструального цикла, наличие гиперэстрогении, нарушения соотношений фракций эстрогенов, оказывающие провоспалительное влияние [Главинская Т. А., 1967; Шардина Л. А. и др., 1983], R. D. Inman и соавт. (1982), М. Н. Miller и соавт. (1983) обнаружили у половины мужчин, больных системной красной волчанкой, повышение содержания в сыворотке эстрогенов и снижение — тестостерона. 3. С. Алекберова, М. Ю. Фоломеев (1983) установили зависимость между степенью снижения уровня тестостерона и активностью процесса, количеством диагностических критериев красной волчанки.

Выявлены нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вой системы, сопровождающиеся снижением глюкокортикоидной, минералокортикоидной и андрогенной функций надпочечников с истощением наличных и потенциальных резервов гормонов [Бережная Л. А„ 1967; Комов О. П., 1967; Главинская Т. А., 1968; Пятикоп А. И., Мадиевская Н, Н., 1969; Лашманова А. П. и др., 19751.

Надпочечниковой недостаточности у большинства больных сопутствует дисфункция (обычно гиперфункция) щитовидной железы [Главинская Т. А., 1958; Тимофеева Л. П., 1966]. Нарушения нейроэндокрииных регуляторных механизмов обычно лежат в основе изменений функции поджелудочной железы.

В той или иной степени почти всегда страдает нервная система. В начале заболевания преобладают процессы возбуждения; затем постепенно развиваются торможение и быстрая истощаемость нервных процессов. Нередко системная красная волчанка начинается с поражения нервной системы (психозы, эпилептиформные припадки, хорея, волчаночный менингит и др.).

Общепризнано участие в генезе красной волчанки патологии внутренних органов: почек [Шинский Г. Э., 1968; Чиби-ряева А. Д., 1969], желудка [Ляпустина Л. А., 1975] и особенно печени, что проявляется нарушениями белкового [Главинская Т. А., 1968; Добротина Н. А., 1974; Бутов Ю. С, Скрипкин Ю. К., 1977], аминокислотного [Павлова Л. Т., 1971; Михее-ва Г. Ф., 1978; Книговской А. М., 1984], липидного [Новиков А. Н., 1983] и витаминного обмена [Левковский Н. М., 1972].

В. К. Подымов (1981) высказал мнение о принадлежности красной волчанки к «лигандным» болезням и сформулировал соотношение ведущих патогенетических механизмов следующим образом.

1. Дискоидная красная волчанка — нарушение порфиринового обмена в сальных железах кожи на фоне облучения светом спектра действия порфиринов достаточной интенсивности при генетически детерминированном быстром ацетилировании.

2. Лекарственные волчаночноподобные синдромы — генетически обусловленное медленное ацетилирование на фоне длительной нагрузки ацетилирующимися в организме лекарственными препаратами без нарушения порфиринового обмена.

3. Системная красная волчанка — нарушение порфиринового обмена в сальных железах кожи на фоне облучения светом спектра действия порфиринов достаточной интенсивности при генетически детерминированном медленном ацетилировании.

При красной волчанке, возникающей как осложнение при длительном лечении гидралазином, ново каина мидом, тубазидом, сульфаниламидами, антибиотиками (пенициллин, тетрациклин, гризео-фульвин), применение пероральных контрацептивов и пр., клиническая картина и лабораторные показатели сходны с наблюдающимися при системной красной волчанке, но они регрессируют после отмены препарата.

Классификация и клиника. До настоящего времени общепризнанной классификации клинических форм красной волчанки не существует.

Со времен М. Kaposi в дерматологии используется классификация, основанная на остроте течения процесса. Различают:

1) хроническую красную волчанку, объединяющую ограниченные (дискоидные) и множественные (диссеминированные) формы; и

2) острую (системную) красную волчанку. S. Ehrman (1926) предложил выделять еще переходную форму — подострую красную волчанку, которая представляет собой острую красную волчанку, развившуюся из хронической (обострившаяся красная волчанка).

Клинические наблюдения Т. Л. Соболевой (1957), О. М. Виноградовой (1960), Л. Н. Несговоровой (1963), Е. М. Тареева (1963), В. А. Насоновой (1972) показали, что вследствие патомор-фоза «острая» красная волчанка чаще протекает не остро, а под-остро или хронически, поэтому название «острая» заменено термином «системная».

При VIII пересмотре Международной классификации болезней ВОЗ (1967) системная красная волчанка выделена в группу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Еще в 1895 г. W. Osier подчеркивал связь хронической и острой красной волчанки, указывая, что при дискоидной форме всегда имеется системный процесс — начальный или латентный.

Признавая наличие иммунных и биохимических сдвигов у больных кожными формами эритематоза, аналогичных таковым при системной форме, S. Lapiere и соавт. (1964) отметили их большую редкость (0,5—40 %) и переход хронической красной волчанки в системную лишь в 5 % случаев. J. Beck, N. R. Rowell (1966) полагают, что редкие случаи перехода дискоидной формы в системную можно объяснить генетическими различиями больных. N. A. Fenske, J. L. Millns (1981) обнаружили системные и серологические нарушения у 50 % больных дискоидной красной волчанкой, а Е. L. Dubois, S. Mattel (1956) — у 73,2 % (у 30 из 41).

Н. С. Смелов и соавт. (1961) наблюдали переход дискоидной и диссеминированной красной волчанки в системную у каждого третьего больного — у 14 из 42, Н. Балевска (I960) — у 7 из 20, Б. 3. Брон (1962) — у 16 из 45, а А. Н. Федоровский (1960), Л. С. Соловьева, Э. Л. Рохлина (1963), В. И. Павлова, И. Г. Пере-движкин (1963) —у каждого второго больного.

Е. М. Тареев в монографии «Коллагенозы» (1965) заключает: «При классической прогрессирующей „идиопатической" системной красной волчанке целесообразно выделять 2 периода или этапа развития болезни: первый — предсистемный (до генерализации болезни), или волчанку с изолированным поражением одного органа (куда, например, можно отнести дискоидную красную волчанку), и второй — собственно системную красную волчанку.

Первый, предсистемный, период — дискоидная красная волчанка и ее эквиваленты — наблюдается далеко не у всех, но все же у значительного числа больных системной красной волчанкой».

Развитие системной красной волчанки у больных с дискоидной формой может наблюдаться через несколько недель или лет от начала заболевания, ему может предшествовать длительная клиническая ремиссия (в 23 года, отмеченная Л. И. Несговоровой и соавт., 1973).

Возможны случаи и обратной трансформации под влиянием терапии [Главинская Т. А., 1968; Haserick J. R., 1955; Hauser W., 1958; Curtis G. H., 1960; Bolgert M., Sourd M. L., 1966), но описания их встречаются реже. U. Randow, N. Sonnichsen (1965) наблюдали у 7 из 20 больных подострой красной волчанкой после уменьшения остроты болезни типичные дискоидные очаги поражения кожи.

A. Bardelli и соавт. (1983) применили критерии системной

красной волчанки Американской ревматологической ассоциации

(АРА) 1982 г. к 52 больным дискоидной формой. Оказалось, что

только у 5 (9,6 %) больных они отсутствовали, у 37 их было по

2 — 3, а у 10 (19,2 %) — по 4 и более, т. е. этим больным по критериям АРА следовало установить диагноз системной красной волчанки.

B. Gianotti (1976) считает, что, согласно данным иммунопатологии, разница между системной и дискоидной красной волчанкой количественная, а не качественная.

Дискоидная красная волчанка (lupus erythemato-des discoides) — наиболее часто встречающаяся форма заболевания. Обычно она возникает в молодом возрасте, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. Нередко процесс развивается в весеннее или летнее время года, после инсоляции, обморожения, механической травмы. Излюбленная локализация — кожа открытых участков, особенно выступающие части лица: спинка носа и прилегающие участки щек, лоб, а также волосистая часть головы, ушные раковины, красная кайма губ, область декольте.

Характерна триада признаков: эритема, гиперкератоз, атрофия. Течение процесса стадийное. В I стадию

страница 7
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2018)