медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ления животных жиров, заменяя их растительными; при III типе — кроме того, уменьшение содержания в диете углеводов; при IV — ограничение углеводов; при V типе — жиров и углеводов. Основными лекарствами являются никотиновая кислота, мисклерон, липотропные средства, препараты ненасыщенных жирных кислот. Лечение обычно начинают с нормализации диеты, если этого недостаточно, назначают фармакотерапию. Лечение и диспансерное наблюдение осуществляют совместно терапевт и кардиолог.

БОЛЕЗНЬ НИМАНА —ПИКА (MORBUS NIEMANN — PICK)

Заболевание, описанное A. Niemann в 1914 г., относится к группе лизосомных болезней накопления (сфингомиелиноз), характеризуется гепатоспленомегалией, замедленным умственным и физическим развитием, церебральными нарушениями, истощением; в отдельных случаях — поражением кожи, в большинстве — ранним летальным исходом. Как особая нозологическая единица выделена в 1927 г. L. Pick.

Этиология и патогенез. Болезнь Нимана — Пика вызвана недостаточностью сфингомиелиназы (Brady R. О. et al., 19661. Симптоматика обусловлена накоплением сфингомиелина, реже — других липидов в мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах и других органах и тканях. В зависимости от особенностей клинических проявлений (возраст начала, поражение нервной системы) различают 5 типов [Kamoshita S. et al., 1969]. Классическим вариантом является тип А, с ранним началом, поражением нервной системы, летальным исходом до 3-летнего возраста. Наиболее благоприятно протекает тип В («взрослый»). Заболевание хотя и начинается в детстве, но больные доживают до взрослого периода жизни. Церебральные нарушения не выявляют. Иногда болезнь обнаруживают случайно. Так, R. D. Terry и соавт. (1954) наблюдали 54-летнего больного, который умер от легочной недостаточности через 13 мес после появления ее клинических признаков. Post mortem на основании химического анализа и гистологического исследования был поставлен диагноз болезни Нимана — Пика. Промежуточное положение занимают типы С и D (наблюдается у выходцев из Канадской провинции Новая Шотландия, отличается от типа С фиброзом или циррозом печени). Летальный исход — в подростковом возрасте. Тип Е развивается у взрослых [Lynn R., Terry R. D., 1964]. Является ли он самостоятельным или представляет собой медленнотекущий вариант типа В или С неясно [Braun-Falco О. et al., 1983]. Снижение активности сфингомиелиназы наиболее выражено при первых 2 типах. Наследование аутосомно-рецессивное.

Клиника. Заболевание появляется в раннем детском возрасте, редко — позже. Основными признаками являются увеличение живота за счет резкой гепатоспленомегалии, лимфаденопатия, отставание в росте, кахексия, задержка умственного развития, эпи-лептиформные припадки, прогрессирующая мышечная слабость, нередко — глухота и слепота. Изменения в легких могут протекать по типу вирусной пневмонии [Ямпольская С. А., 1977]. Специфические изменения кожи отмечают примерно у '/з боль-рых. Потоотделение повышено. Кожные покровы бледные, имеется желтовато-коричневатая гиперпигментация, которая может быть диффузной, но чаще наиболее выражена на открытых участках тела. Реже встречаются ксантомы. Может быть петехиальная сыпь [Поздняков А. М. и др., 1990]. Описана ювенильная ксанто14—673 369

гранулема [Sibulkin, Olichney, 1973], которая встречается редко. Более 50 % больных — лица еврейской национальности. Оба пола поражаются примерно одинаково часто, хотя и есть указания на большую частоту его среди девочек.

Гистопатология диагностического значения не имеет, так как при гистологическом исследовании выявляют только повышенное содержание пигмента.

Диагноз. Для постановки диагноза важно не только обнаружение клеток Нимана — Пика, представляющих собой большие бледно-окрашенные пенистые гистиоциты, которые могут быть во всех органах и очень редко в коже, но и определение в лейкоцитах или в культуре фибробластов активности сфингомиелиназы.

Дифференциальный диагноз. Болезнь Нимана — Пика необходимо отличать от других болезней накопления, прежде всего от болезни Гоше.

Лечение. Назначают витамины, кортикостероидные препараты, переливание крови и плазмы, антибиотики (при пневмониях), ге-патопротекторы, сердечно-сосудистые и другие симптоматические средства. Необходимо медико-генетическое консультирование в семьях больных и выявление гетерозигот. Возможна пренаталь-ная диагностика.

БОЛЕЗНЬ ГОШЕ (MORBUS GAUCHER)

Болезнь Гоше, как и Нимана — Пика, представляющая собой лизосомную болезнь накопления, описана Ё. Gaucher в 1882 г.

Этиология и патогенез. Заболевание обусловлено недостаточностью глюкоцереброзидазы, что сопровождается накоплением глюкоцереброзида, преимущественно в селезенке, печени, костном мозге, лимфоцитах. Кроме того, имеется недостаточность (5-глюко-зидазы (Beutler Е,, 1977]. Встречается редко, наследуется аутосомно-рецессивно. В зависимости от особенностей клинического течения различают 3 типа: I тип — хронический («взрослый») — самый частый, развивается обычно в позднем детском возрасте, наблюдается у взрослых, не поражает нервной системы; II тип — острый, нейропатический («инфантильный»), возникает в период новорожденности, с летальным исходом до 2-летнего возраста; III тип — самый редкий, хронический, нейропатический, развивается в детском возрасте; летальный исход наступает в подростковом возрасте. Эти 3 типа рассматриваются как вызванные различными мутациями в локусе (З-глюкоцереброзидазы, которые, наиболее вероятно, аллельны [Brady R. О., Barranger, 1983J. Выделяют также 3 варианта I типа — легкий, умеренный, тяжелый, которые, по предположению J. Zlotogora и соавт. (1986), отражают генетическую гетерогенность 2 аллелей.

Клиника. Основными признаками болезни Гоше I типа являются гепатоспленомегалия, протекающая с симптомами гиперспле-низма, болью в костях. Возможны патологические переломы за счет поражения костной ткани скоплениями клеток Гоше (керазиновых клеток). При II и III типе доминирует неврологическая симптоматика [Музика М. Н., Ядвишин Б. К., 1984]. Дети гипо-трофичны, выражена гепатоспленомегалия, особенно при острой форме. Кожные изменения, наблюдаемые почти у 40 % больных [Medoff A. S., Bayrd Е. D., 1954], в основном проявляются желтовато-коричневой пигментацией, вначале очаговой, а затем и диффузной, наиболее выраженной на открытых участках тела, в области голеней; при гиперспленизме — признаками геморрагического диатеза с петехиями и экхимозами. Отмечается возможность развития фолликулитов и фурункулов с геморрагическим компонентом на конечностях [Brady R. О., King F. М., 1973]. У отдельных больных наблюдается коричневатая пигментация бульбарной конъюнктивы.

Прогноз при II и III типе плохой. При I типе обычная продолжительность жизни [Тесленко В. Г. и др., 1985].

Гистопатология. Изменения кожи неспецифичны. В очагах гиперпигментации обнаруживают повышенное количество меланина, преимущественно в базальном слое эпидермиса, реже в верхней части дермы.

Диагноз. Для диагностики важно обнаружение клеток Гоше в пунктате костного мозга, определение активности глюкоцеребро-зидазы в озвученных лейкоцитах, культуре фибробластов кожи. Клетки Гоше крупные, имеют 1 ядро или несколько, бледно окрашенную цитоплазму. Они PAS-положительны, слабо воспринимают краски на жир, что отличает их от клеток Нимана — Пика, дающих выраженную окраску на липиды. Имеет значение повышенный уровень кислой фосфатазы [Beutler Е., 1977].

Дифференциальный диагноз болезни Гоше необходимо проводить с болезнью Нимана — Пика.

Лечение безуспешное. Предпринимаются попытки заместительной терапии [Brady R. О. et al., 1973], при гиперспленизме — спленэктомия. Важны медико-генетическое консультирование в семьях больных, обнаружение гетерозиготных носителей гена, пренатальная диагностика.

АНГИОКЕРАТОМА ТЕЛА ДИФФУЗНАЯ (ANGIOKERATOMA CORPORIS DIFFUSUM)

Син.: morbus Anderson — Fabry

Заболевание, описанное W. Anderson (1898), J. Fabry (1898) независимо друг от друга, относится к лизосомным болезням накопления. Характеризуется множественными ангиокератомами, системными изменениями, главным образом кардиоренальными и неврологическими.

Этиология и патогенез. Болезнь обусловлена отсутствием или резким уменьшением активности а-галактозидазы [Brady R. О. et al., 1967], что сопровождается накоплением церамидтригексозида в различных органах и тканях [Видершайн Г. Я., 1980; Brady R. О.

et al., 1967] - Имеются сообщения о развитии диффузной ангиоке-ратомы тела при нормальной активности гх-галактозидазы [Holmes R. С. et al., 1984]. W. Epinette и соавт. (1973) указывают на дефект и другого фермента — a-L-фукозидазы. Заболевание наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. Полная клиническая картина развивается только у мужчин. У женщин (гетерозигот) может быть типичная клиническая картина [Coto I. et al., 1974|, но чаще наблюдаются стертые проявления болезни, в том числе висцеральные без вовлечения в процесс кожи. Характерно помутнение роговицы.

Клиника. Заболевание начинается в детском или раннем подростковом возрасте. Одним из самых ранних симптомов болезни являются множественные ангиокератомы, представляющие собой мелкие темно-красные узелковые высыпания с гладкой, реже слегка гиперкератотической поверхностью. Они могут располагаться на любом участке кожного покрова, но предпочтительно и более густо на коже между пупком и коленными суставами (рис. 71). Высыпания, как правило, симметричны. Наблюдаются межфалан-говые артриты, отечность голеностопных суставов, больше летом, что может приводить к развитию застойных трофических язв, особенно при варикозном расширении вен. Нередко поражается слизистая оболочка полости рта и конъюнктива. Возможны помутнение роговицы, катаракта и другие поражения глаз, сухость кожи. Высыпаниям могут предшествовать или их сопровождают приступы жжения и болей в конечностях, особенно при смене температуры, плохая переносимость жары из-за сниженного потоотделения, что может способствовать повышению температуры, тепловому коллапсу [Atzpodien W. et al., 1975]. Заболевание может начаться с болей в суставах, что обусловливает постановку ошибочного диагноза «ревматизм». Из системных изменений основными являются почечная недостаточность, сосудистые нарушения, включая инфаркт миокарда, мозговой инсульт, гипертензию.

Течение заболевания прогрессирующее, летальный исход обычно наступает до 40-летнего возраста от осложнений вышеуказанной общей симптоматики.

Гистопатология. Обнаруживают небольшой гиперкератоз, акантоз, в верхней части дермы эктазии капилляров, при электронно-микроскопическом исследовании — цитоплазматические включения в эндотелиоцитах, имеющие ламеллярную структуру с периодичностью 4—6 нм [Айвазян А. А. и др., 1985; Klug Н. et а!., 1979]. Эти изменения могут быть найдены в коже задолго до появления ангиокератом, так как они существуют с первого года жизни [Breathnach S. М. et al., 1986] и их выявляют в клинически не измененной коже [Tarnowski W. М., Hashimoto К., 1968|. Окраска на липиды положительна, особенно в эндотелиальных клетках и перицитах [Gemmingen G. et al., 1965].

Диагноз основывается на наличии множественных ангиокератом, ассоциированных с патологией почек, сосудов, обнаружении сниженной активности и-галактозидазы в лейкоцитах, кульВозможна пренатальная диагностика путем определения а-галак-тозидазы в культуре клеток, полученных при амниоцентезе [Sweely et al., 1972; Galjard H. et al., 1974]. Для исключения диффузной ангиокератомы тела целесообразно обследование больных с пер-систирующей протеинурией невыясненной этиологии, а также мальчиков, страдающих неясными приступами лихорадки, парестезии, жжения и боли в конечностях при смене температуры, болей в суставах. Больные нуждаются в трудоустройстве с исключением работы, связанной с повышенной физической нагрузкой и резкими колебаниями температуры.

МУКОПОЛ ИС АХАРИД ОЗ (MUCOPOLYSACCH ARI DOS IS)

Син.: синдромы Хантера, Гурлер, гаргоилизм

Гетерогенная группа наследственно обусловленных нарушений обмена гликозаминогликанов с внутриклеточным накоплением последних в различных органах и тканях, вк

страница 71
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.06.2018)