медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

лючая кожу, мозг, печень, глаза, костную систему, с повышенной экскрецией с мочой дерматан-, гепаран- и кератансульфата.

Заболевание впервые описано С. Hunter (1917) и G. Hurler (1919). Основными типами мукополисахаридоза являются синдром Хантера, синдром Гурлер, синдром Санфилиппо, синдром Моркио, синдром Шейе, синдром Марото — Лами, различающиеся на основании особенностей клинической картины, типа наследования и характера накапливающихся и экскретируемых гликозаминогликанов [Барашнев Ю. И., Вельтищев Ю. Е., 1978; Вельти-щев Ю. Е. и др„ 1992; Hurwitz S., 1985].

Этиология и патогенез недостаточно выяснены. Заболевание развивается вследствие генетического дефекта лизосомных ферментов, необходимых для катаболизма гликозаминогликанов, что сопровождается избыточным накоплением их в клетках соединительной ткани кожи и многих органов. При большинстве типов мукополисахаридозов дефектные ферменты идентифицированы. Все синдромы наследуются аутосомно-рецессивно, кроме синдрома Хантера, передающегося рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой.

J. С. Fratantoni и соавт. (1968) показали, что биохимический дефект в фибробластах кожи при синдромах Хантера и Гурлер может быть исправлен, если клетки от этих генотипов смешать друг с другом. Эффект обусловлен субстанцией, секретируемой в питательную среду.

Клиника. Основными проявлениями мукополисахаридозов являются поражения опорно-двигательного аппарата, со скелетными деформациями, задержкой роста, гепатоспленомегалия, поражения глаз, в первую очередь помутнение роговицы, снижение слуха, умственное недоразвитие, кардиоваскулярная патология. Характерен вид больных: диспропорциональный рост, макроцефалия с деформацией черепа, грубые черты лица (широкие надбровные дуги, седловидный нос, толстые губы), большой язык, редкие зубы, гипертрофированные десны, короткая толстая шея, короткое туловище, деформация грудной клетки, нижнегрудной и поясничный кифоз, большой живот, короткопалость, тугоподвижность суставов; гипертрихоз, часты пупочные и паховые грыжи [Барашнев Ю. И., Вельтищев Ю. Е., 1978; Козлова С. И. и др., 1987; Hurwitz S., 1985].

Наиболее тяжелые проявления наблюдаются при синдроме Гурлер, биохимически характеризующемся повышенным выделением с мочой дерматан- и гепарансульфата, недостаточностью фермента а-L-идуронидазы. Развивается в первые месяцы жизни. При всех вариантах мукополисахаридозов изменения кожи более выражены на открытых участках тела. Она сухая, огрубевшая, утолщенная, с пониженной эластичностью, особенно на кистях, где более пигментирована, может быть склеродермиформной [Hambrick G. W., Shele Н. G., 1962]. Отмечается гипертрихоз, особенно в области спины и конечностей. У многих больных светлые волосы, иногда очаговое облысение [Butterworth Т., Ladda R. L., 1981]. Однако только при синдроме Хантера выявляют диагностически значимые изменения кожи, заключающиеся в наличии плотных, цвета нормальной кожи или слоновой кости узелков, располагающихся симметрично между углом лопатки и задней аксиллярной линией, в области груди, на шее, наружной поверхности плеч и бедер, полосовидно или сетевидно [Prystow-sky S. D. et al., 1977]. Выделяют 2 предположительно аллельные формы синдрома Хантера: тяжелую, с умственной отсталостью и ранней смертью, и легкую, при которой умственное развитие не нарушено, течение доброкачественное [McKusick V. А., 1971]. Изменения кожи при этих формах неразличимы, поэтому не могут быть использованы для их идентификации [Prystowky S. D. et al., 1977]. В отличие от синдрома Гурлер не наблюдается помутнения роговицы или оно слабо выражено, но другие поражения глаз (мегалокорнеа, пигментная дистрофия сетчатки, патология зрительных нервов), свойственные синдрому Гурлер, наблюдаются у большинства больных. Часто встречаются снижение слуха, глухота. Развивается в раннем детском возрасте, обычно в 3—4 года. Дефектным ферментом является сульфоидуронатсульфатаза. При синдроме Санфилиппо повышена экскреция гепарансульфата, снижена активность ферментов гепарансульфатсульфамидазы (подтип А), 1Ч-ацетил-Ц D-глюкозаминидазы (подтип В), ацетил-КоА-а-глюкозамид-М-ацетилтрансферазы (подтип С) и N-ацетйлглюко-замин-6-сульфатсульфатазы (подтип D). Клинические проявления сходны с наблюдаемыми при синдроме Гурлер, но менее тяжелые. Резко выражена прогрессирующая умственная отсталость. Помутнения роговицы нет или оно слабое. Заболевание развивается в 2—3-летнем возрасте и позднее. При синдроме Моркио основными являются тяжелые изменения костей, отставание в росте, карликовость. С мочой экскретируется повышенное количество кератан-сульфата. Дефектные ферменты N-ацетилгалактозамин-б-сульфат-сульфатаза (подтип А) и р-галактозидаза (подтип В) развиваются на 2-м году жизни. При синдроме Шейе помутнение роговицы, тугоподвижность суставов. Имеется промежуточная форма — Гурлер — Шейе. Установлено, что мутации при синдромах Гурлер и Шейе аллельны [Fortuiu J. J. Н., Kleijer W. J., 19801. Рассматривается как смягченный вариант синдрома Гурлер дефектный фер-MeHT-a-L-идуронидаза. Повышена экскреция с мочой дерматан-и гепарансульфата. Синдром Марото — Лами характеризуется карликовостью, тяжелыми поражениями костей и глаз, биохимически повышенной экскрецией с мочой дерматансульфата, сниженной активностью фермента арилсульфатазы В. Как указывалось, мукополисахаридоз в большинстве случаев начинается в раннем детском возрасте. Болеют одинаково часто лица обоего пола, синдромом Хантера — только мальчики. Течение тяжелое, прогрессирующее. Больные погибают обычно до 10 лет, реже 20-летнего возраста от бактериальных инфекций, сердечно-сосудистых и мозговых осложнений [Киликов Ю. Н. и др., 19761. Прогноз для жизни более благоприятен при легкой форме синдрома Хантера и синдромах Шейе, Марото — Лами, когда больные могут доживать до взрослого периода.

Гистопатология. Эпидермис без особенностей. Дерма утолщена, коллагеновые волокна расположены нерегулярно. При окраске толуидиновым синим в фибробластах кожи обнаруживают мета-хроматические гранулы. Многие клетки вакуолизированы, крупного размера, имеют светлую пенистую цитоплазму, смещенное к периферии ядро, так называемые гаргоиловые клетки [Киликов Ю. А. и др., 1976; Hambrick G. W., Sheie Н. G., 1962].

ДиагНоз мукополисахаридоза ставят на основании характерного внешнего вида больных, обнаружении в моче повышенного содержания гликозаминогликанов (тест с толуидиновым синим), метахроматически окрашенных гранул в клетках соединительной ткани кожи при гистологическом исследовании (метахромати-ческие гранулы могут быть в лейкоцитах), тип его — определением дефектного фермента. Диагностику синдрома Хантера облегчают описанные выше изменения кожи.

Дифференцировать изменения кожи при мукополисахаридозах необходимо от соединительнотканных невусов, амилоидоза, мик-седематозного лихена, акросклероза, что обычно не представляет затруднений, учитывая общую симптоматику.

Лечение не разработано. Временный эффект оказывает переливание плазмы или лейкоцитарной массы. М. F. Dean и соавт. (1979) пересадили фибробласты больным синдромом Хантера от их сибсов, идентичных по антигенам тканевой совместимости, с целью заместительной терапии. Это привело к повышению активности дефектного фермента и катаболизма гликозаминогликанов в течение продолжительного времени; у больных не было прогрес-сирования физической и умственной отсталости. Изменений в подвижности суставов, печени и селезенки не наблюдалось. Имеются указания о перспективности применения плазмафереза [Вельтищев Ю. Е. и др., 1992]. Целесообразно назначение кортикостероидов, витаминов, особенно витамина А, в больших дозах, тиреоидина, лидазы, соматотропного гормона. При эпилепти-формных припадках показаны противосудорожные препараты, для повышения сопротивляемости организма к инфекции — общеукрепляющие средства и неспецифическая иммуностимулирующая терапия, для уменьшения изменений в опорно-двигательном аппарате — физиотерапевтические процедуры. Лечение более эффективно при раннем его назначении, в связи с чем имеет особое значение своевременная диагностика.

Важно медико-генетическое консультирование, выявление гетерозиготных носителей в семьях больных с помощью культивирования фибробластов и обнаружения в них мета хроматических гранул [Booth С. W., Nadier Н. L., 1974J. Пренатальная диагностика при синдромах Хантера и Гурлер возможна при изучении культуры амниотических клеток, определении в амниотической жидкости гликозаминогликанов [Fratantoni J. С. et al., 1969; Craw-furd M. A. et al., 1970]. С целью пренатальной диагностики синдрома Хантера предложено определять сульфоидуронатсульфатазу в амниотической жидкости в сочетании с кариотипированием плода [Zlotogora J., Bach G., 1986].

ФЕНИЛКЕТОНУРИЯ (PHENYLKETONURIA)

Син.: болезнь Феллинга, фенилпировиноградная олигофрения

Заболевание представляет собой наследственный дефект аминокислотного обмена, описанное A. Foiling в 1934 г., характеризующийся умственной отсталостью, припадками, гипопигмента-цией, склонностью к аллергическим дерматозам.

Этиология и патогенез. Основной биохимический дефект — недостаточность фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, в результате чего нарушается превращение фенил ал а нин а в тирозин с накоплением фенилаланина в крови, образованием фенилпирови-ноградной кислоты, экскретируемой в большом количестве с мочой. Имеются данные о генетической неоднородности и клиническом полиморфизме заболевания. Установлено, что, кроме недостаточности фенилаланин-4-гидроксилазы, обнаруживают дефект еще одного фермента — дигидроптеридинредуктазы [Шапошников А. М., Скачков М. М., 1974; Palo J., Mattsson К., 1970]. Заболевание встречается часто (в среднем 1 случай на 10 ООО новорожденных), наследуется аутосомно-рецессивно. Оба пола поражаются одинаково часто.

Клиника. Как указывалось, основными признаками фенилкето-нурии являются церебральные расстройства. Изменения кожи наблюдаются не у всех больных, но некоторые из них, особенно в сочетании, могут оказать помощь в диагностике заболевания. Характерна диффузная гипопигментация. У большинства больных светлые волосы, голубые глаза. Кожа сухая, легко травмируемая, имеется питириазиформное шелушение, фолликулярный кератоз, у значительной части больных (до 50 %) — дерматиты, в том числе за счет повышенной фоточувствительности, экзема или диффузный нейродермит [Суворова К. Н. и др., 1977; Бениашви-ли Н. М., 1994]. Могут наблюдаться склеродермоподобные изменения [Jablonska St. et al., 1967], сочетание диффузной склеродермии и фенилкетонурии [Севашевич А. В., 1982]. Высказано предположение о возможной ассоциации с псориазом [Кпарр А., 1980]. Нередко развиваются гипергидроз, дистрофические изменения ногтей. Пот и моча больных имеют заплесневелый, мышиный запах из-за присутствия фенилацетоуксусной кислоты.

Клинические признаки появляются в первые 3—6 мес жизни, редко позже. Чтобы избежать необратимых неврологических нарушений, заболевание необходимо выявлять в первые дни жизни, для чего разработана система выявления больных фенилкетону-рией, предусматривающая обследование всех новорожденных тестом Гатри или олигонуклеотидными зондами и своевременное назначение лечения. Изменения кожи также развиваются в раннем детском возрасте и в дальнейшем персистируют неопределенно длительное время, хотя и улучшаются с возрастом.

Гистопатология. Изменения неспецифичны для фенилкетонурии и зависят от особенностей клиники.

Диагноз основывается на обнаружении фенилаланина в крови в концентрации, превышающей 20 мг/л.

Дифференциальный диагноз изменений кожи при фенилкетонурии с состояниями, вызванными другими причинами, основывается на ассоциации их с неврологическими расстройствами, повышенном уровне фенилаланина в крови, гиперэкскреции с мочой фенилпировиноградной кислоты. Может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с гистидинемией, так как одним из характерных признаков заболевания является гипопиг-ментация, проба Феллинга часто положительна, могут быть эрите-матозная сыпь, сухость, шелушение [Kopple J. D., Swendseid M. E., 1975]. У больных светлые

страница 72
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)