медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

волосы и голубые глаза. В основном наблюдаются неврологические расстройства: снижение интеллекта, нарушение речи, судороги [Барашнев Ю. И., Вельтищев И. Е., 1978]. Заболевание обусловлено дефектом гистидазы, наследуется аутосомно-рецессивно. В отличие от фенилкетонурии уровень фенилаланина в крови нормальный, но повышена концентрация гистидина, наблюдается гиперэкскреция его с мочой, нарушена толерантность к гистидину. Положительная проба Феллинга объясняется повышенной концентрацией в моче имидазолпирови-ноградной кислоты.

Лечение. Назначают специальную диету с низким содержанием белков и фенилаланина, длительно (годами) под контролем содержания фенилаланина в крови. Оно не должно превышать 6—8 мг/л и быть ниже 2 мг/л [Краснопольская К. Д. и др., 1985]. Лечение вначале проводят в стационаре с контролем концентрации фенилаланина не реже 2 раз в неделю, после выписки — 1 раз в 2 нед на первом году жизни и в последующем ежемесячно- Для предупреждения неврологических нарушений у детей женщин, больных фенилкетонурией, необходим контроль за содержанием в пище фенилаланина во время беременности, так как считается, если женщины не лечатся, их беременности будут источником умственной отсталости в популяции, равной той, которая возникает от нелеченой фенилкетонурии у больных [Seri-ver С. R., Clow С. L., 1980]. Важно медико-генетическое консультирование, выявление носителей гена фенилкетонурии в пораженных семьях. Показана возможность пренатальной ДНК-диагностики [Daiger S. P. et al., 1986].

ТИРОЗИНЕМИЯ II (TYROS IN EMI А II)

Син.: синдром Рихнера — Ханхарта

Редкое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся повышенным содержанием тирозина в крови, кератитом, ла-донно-подошвенными гиперкератотически-эрозивными изменениями, у отдельных больных — умственной отсталостью, описано в 1938 г. Н. Richner (поражение глаз) и в 1947 г. Е. Hanhart (полная симптоматика).

Этиология и патогенез. Заболевание обусловлено недостаточностью фермента тирозинаминотрансферазы [Lemonnier F. et al., 1979], что сопровождается повышением концентрации в крови тирозина, гиперэкскрецией тирозина и его метаболитов с мочой, отложением кристаллов тирозина в тканях, прежде всего в роговице, вызывая воспалительную реакцию. Возможной локализацией гена является локус 16q22.1 —q22.3 [Natt Е. et al., 1986].

Клиника. Основные признаки — фотофобия, слезотечение, двусторонний кератит, от легко текущего до приводящего к слепоте, и рецидивирующие гиперкератотические очаги на ладонях и подошвах. Кожа может поражаться после глаз или одновременно [Goldsmith L. А., 1978]. Неврологические нарушения возникают позже. При ранней диагностике диетотерапия улучшает течение и может предотвратить умственную отсталость [Balato N. et al., 1986]. Важным диагностическим признаком служит болезненность изменений кожи [Goldsmith L. A., Reed J., 1976]. Очаги наиболее выражены на кончиках пальцев, гипотенаре, своде стопы, могут располагаться линейно, наблюдается подногтевой гиперкератоз. С возрастом они становятся больше, у взрослых гиперкератотические очаги могут быть обширными [Goldsmith L. A. et al., 1979]. В редких случаях появляются пузыри [Burns R. Р., 1972; Zaleski W. A. et al., 1973], Отчетлива резистентность к терапии традиционными средствами. Возможны папилломатозные очаги на слизистой оболочке щек [Grayson М., 1965]. В большинстве случаев заболевание развивается в первые месяцы жизни. Оба пола поражаются одинаково часто.

Гистопатология неспецифична. Гиперкератоз, паракератоз, акантоз, при электронной микроскопии — липидоподобные гранулы и миелиновые фигуры, свидетельствующие об активации лизосом-ных ферментов [Goldsmith L. A. et al., 1973]. A. Bohnert, I. Anton-Lamprecht (1982) не наблюдали образования кристаллов и повреждения лизосом. Отмечен повышенный синтез тонофибрилл и кератогиалина.

Диагноз основывается на ассоциации клинических признаков, обнаружении в крови и моче повышенного содержания тирозина и его метаболитов.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пузырьковым лишаем, кератодермией, врожденным эпидермолизом.

Лечение. Показана диета, бедная тирозином и фенилаланином.

АЛКАПТОНУРИЯ (ALCAPTONURIA)

Син.: охроноз (ochronosis)

Редкое врожденное заболевание, характеризующееся нарушением обмена тирозина, отложением гемогентизиновой кислоты в хрящах и других тканях, гиперэкскрецией ее с мочой, дегенеративными изменениями в суставах. Описание заболевания связывается с именами Scribonius (1584) и С. Н. Bodeker (1859).

Этиология и патогенез. В основе лежит дефект фермента окси-дазы гомогентизиновой кислоты, наследуемый аутосомно-рецессивно. Метаболизм тирозина тормозится на уровне гемогентизиновой кислоты, что сопровождается ее выведением с мочой (алкап-топурина), приобретающей на воздухе черный цвет, и отложением в различных тканях, преимущественно в хрящах, с образованием после окисления нерастворимого пигмента (охроноз). Изменения соединительной ткани связывают с ингибированием гемогентизиновой кислотой лизилгидроксилазы, что приводит к недостатку гидроксилизина и нарушению образования коллагена [Murray J. С. et al., 1977]. Оба пола поражаются одинаково часто.

Клиника. Заболевание врожденное и может быть выявлено рано по потемнению мочи при стоянии на воздухе, наличию коричневатых пятен на пеленках у новорожденных или белье у взрослых, но клинически проявляется в 30—40 лет и позже. Наблюдается серо- или черно-голубоватое, темно-коричневатое окрашивание, наиболее выраженное на ушах, носу и прилежащих участках щек, на веках по ходу ресниц, в подмышечных впадинах, в области половых органов, в зоне сухожилий поверхности кистей и стоп, а также на склерах между роговицей и углами глаза, иногда на конъюнктиве и роговице, ногтевых пластинках, в полости рта [Laymon С. W., 1953]. Уши теряют эластичность, становятся утолщенными, жесткими [Wyre D., 1979]. Пот может быть черным, что приводит к окрашиванию белья. Через несколько лет после возникновения пигментации развиваются прогрессирующие охронозные артриты, прежде всего крупных суставов и позвоночника, сопровождающиеся сильной болезненностью [Жар-ская Ф. С, 1986; Hortobogyi J. et al., 1992]. Возможны изменения во внутренних органах, в первую очередь сердечно-сосудистые болезни, камни в почках. У мужчин суставы поражаются раньше и тяжелее, чем у женщин. Частой причиной смерти является инфаркт миокарда.

Гистопатология. Отложение пигмента вокруг сосудов, потовых желез, в коллагеновых волокнах, окрашивающегося метиленовым голубым в черный цвет. В отличие от меланина пигмент не восстанавливает нитрата серебра.

Диагноз основывается на обнаружении в моче повышенного уровня гомогентизиновой кислоты, на что может указывать потемнение свежевыпущенной мочи при добавлении щелочи, быстро исчезающее зеленоватое окрашивание при добавлении FeCl и характерной клинической картины.

Дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать от хронической интоксикации препаратами фенола, лекарственных пигментации, прежде всего вызванных антималярийными препаратами [Egorin М. J. et al., 19761» болезни Аддисона, порфирии, гемохроматоза, меланурии при меланозе, а также вследствие ар-гирии.

Лечение. Большие дозы витамина С, диета с ограничением тирозина и фенилаланина.

ГОМОЦИСТИНУРИЯ (HOMOCYSTINURIA)

Наследственный ферментативный дефект метаболизма метио-нина, проявляющийся врожденной эктопией хрусталика, умственной отсталостью и другими неврологическими нарушениями, остеопорозом, скелетными деформациями, склонностью к тромбозам, изменениями кожи, избыточным содержанием в крови и моче гомоцистина и метионина. В начале 60-х годов выделен из группы болезней с умственной отсталостью [Carson N. A., Neil D. W., 1962].

Этиология и патогенез. Гомоцистинурия обусловлена резким снижением активности фермента цистатионинсинтетазы [Mudd S. Н. et al., 1964], катализирующей образование цистатионина из гомоцистина и серина, что вызывает нарушение обмена метионина [Вельтищев Ю. Е., Светкина О. Б., 1972]. Заболевание встречается редко. Наследуется аутосомно-рецессивно. Возможная локализация гена — локус 21q22 [Munke М. et al., 1985]. Оба пола поражаются одинаково часто. Выделяют пиридоксинчувствитель-ную и пиридоксинрезистентную формы.

Гомоцистин тормозит образование коллагена за счет обратимой связи с альдегидными функциональными группами [Kang А. Н., Trelstad R. L., 1973]. Установлено [Groot P. G. et al., 1983], что в эндотелиальных клетках больных частично снижена активность цистатионинсинтетазы и они более чувствительны к воздействию метионина или гомоцистина, чем нормальные клетки.

Клиника. Больные имеют марфаноидный вид. Они высокого роста, с длинными тонкими пальцами (арахнодактилия), деформацией грудной клетки и позвоночника, genu valgum; связочный аппарат суставов ослаблен; повышена частота паховых грыж. Кожа тонкая, особенно на кистях, где могут быть атрофические изменения, рубчики, на лице часто наблюдается пятнистая эритема, особенно в теплую погоду и при напряжении. Волосы редкие, светлые, тонкие, хрупкие, глаза серо-голубые. На нижних конечностях — изменения в виде сетчатого ливедо или мраморной кожи. У подростков кожа лица крупнопористая. Нередко встречается миопия, глаукома. Из общих проявлений возможны также дистрофические изменения печени, гиперинсулинемия. Заболевание начинается в первые годы жизни. Течение прогрессирующее. С возрастом все большее количество органов и систем вовлекается в патологический процесс [Барашнев Ю. И., Вельтищев Ю. Е., 1978}. Прогноз тяжелый, больные нередко погибают в молодом возрасте от сосудистых осложнений, вызванных тромбозами.

Диагноз основывается на указанной выше ассоциации признаков, обнаружении в моче повышенного содержания гомоци-стина и метионина. Гомоцистин дает с нитропрусеидом натрия красное окрашивание. При положительной реакции количественно определяют аминокислоты в моче.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать необходимо прежде всего от синдрома Марфана. Диагностике помогает отсутствие при синдроме Марфана умственной осталости, остеопороза, склонности к тромбозам, гиперэкскреции с мочой гомоцистина и метионина.

Лечение. Эффективна диета с низким содержанием метионина (с добавкой цистина), витамина В().

ГЕМОХРОМАТОЗ (HEMOCHROMATOSIS)

Син.: бронзовый диабет, пигментный цирроз печени, синдром Труазье — А но — Шоффара

Наследственный дефект обмена железа, описанный A. Trousseau в 1865 г., характеризуется его накоплением в различных органах, особенно в печени, поджелудочной железе, сердечной мышце, что сопровождается развитием пигментного цирроза печени, сахарного диабета, сердечной недостаточности, а также пигментации кожи.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается вследствие повышенной всасываемости железа из тонкого кишечника и нарушения его транспорта. Повреждение внутренних органов обусловлено отложением гемосидерина, пигментация кожи — в основном повышенным количеством меланина. Повышенную всасываемость железа предположительно связывали с первичной неполноценностью клеток тонкого кишечника [Granick S., 1949]. Установлено, что ген, обусловливающий гемохроматоз, расположен на 6-й хромосоме, сцеплен с локусом А системы HLA I David V. et al., 1986] или находится между локусами А и В [Edwards С. Q. et al.,

1986]. Наследуется аутосомно-рецессивно, но имеются указания и на существование доминантно-передающейся формы [Абдука-дыров К. М. и др., 1977; Feller Е. R. et al., 1977]. Помимо генетически детерминированного идиопатического гемохроматоза, выделяют вторичный, развивающийся за счет повышенного поступления в организм железа, например при лечении тяжелой хронической анемии, алкоголизме [Склярова Р. Д., 1970], а также при употреблении железосодержащих тонизирующих напитков [Mac-Donald R. А., 1966].

Клиника. Изменения кожи наблюдаются у 80—90 % больных, характеризуются коричневатой, серовато-коричневатой или аспид-но-черной диффузной пигментацией, наиболее выраженной на открытых участках тела, в области половых органов. Пигментация в полости рта встречается редко. Отмечают сухость, истончен

страница 73
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.06.2018)