медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

1983]. Выявлено сцепление простого эпидермолиза с локусами 12q и 17q [Bonifas J. М. et al., 1991]. He обнаружено ассоциации заболевания с антигенами тканевой совместимости системы HLA [Gedde-Dahl Т., Thorsby Е., 1977]. Т. Gedde-Dahl (1978) указывает на возможное сцепление локуса альбопапулоид-ного варианта дистрофического эпидермолиза и АВН-секреторного локуса. Установлена связь доминантного дистрофического буллезного эпидермолиза с геном VII типа коллагена, расположенным на 3-й хромосоме [Ryynanen М. et al, 1990].

Клинические варианты, относящиеся к эпидермолитической группе (генерализованный и локализованный простой врожденный эпидермолиз, герпетиформный врожденный эпидермолиз Доулин-га — Меары, врожденный буллезный эпидермолиз Огна, врожденный эпидермолиз с крапчатой пигментацией), наследуются аутосомно-доминантно, но имеются сообщения о существовании аутосомно-рецессивной формы |Kero М., Niemi К.-М., 1986]; пограничной — аутосомно-рецессивно, дермолитической — как аутосомно-доминантно (дистрофический врожденный буллезный эпидермолиз Коккейна — Турена, альбопапулоидный вариант

Пазини), так и аутосомно-рецессивно (дистрофический буллезный эпидермолиз Аллопо — Сименса, инверсный вариант дистрофического буллезного эпидермолиза, локализованный дистрофический эпидермолиз).

Имеется одна форма, а именно ^dystrophia bullosa hereditaria, typus maculatus», описанная Мендес да Коста и Ван дер Валь к (1908), передающаяся Х-сцепленно, но принадлежность ее к врожденному буллезному эпидермолизу спорна [Лелис И. И., Лилиене В. А., 1977; Eady R. A. J., Tidman М. J., 1983].

Первичный дефект не выяснен. Мало изучен и патогенез. Предполагается, что при простом буллезном эпидермолизе образование пузырей происходит- за счет активации под влиянием травмы цитолитических ферментов [Pearson R. W., 1971]. Высказано мнение об участии в индукции пузырей нейтральной SH-протеазы [Takamori К. et al., 1985].

У некоторых больных обнаруживают дефект тонофиламентов с их агрегацией, вследствие чего нарушается цитоскелет клеток, что приводит к их разрушению [Niemi К.-М., et al., 1983]. Однако остается неясным, являются ли изменения тонофиламентов вторичными по отношению к травме или предшествуют ей [Hashimoto К. et al., 1983]. Такие нарушения выявляют при локализованном буллезном эпидермолизе [Pearson R. W., 1971] и герпети-формном варианте Доулинга — Меары [Buchbinder L. Н., 1986]. Считается, что дефект тонофиламентов и их агрегация специфичны для герпетиформного варианта Доулинга — Меары [Anton-Lamprecht I., Schnyder U. W., 1982].

В механизме образования пузырей при пограничных формах наследственной пузырчатки на уровне блестящей пластинки базальной мембраны имеют большое значение повреждение крепящих тонофиламентов и гипоплазия полудесмосом (Daroszy J., 1980], что наблюдается не только в зоне пузыря, но и в клинически не измененной коже, и делает возможным пренатальную диагностику [Lotberg G. et al., 1983]. Эти данные позволяют высказать предположение о том, что одним из факторов, обусловливающих образование пузырей, является структурный дефект.

Основные ультраструктурные изменения, обнаруживаемые при дистрофических формах врожденной пузырчатки, заключаются в разреженности и нарушении строения (истончение, укорочение, потеря поперечной исчерченности, наличие рудиментарных форм) крепящих фибрилл [Briggaman R. Н., 1985] при аутосомно-доми-нантных формах [Gedde-Dahl Т., Anton-Lamprecht I., 1981]; изменении крепящих фибрилл и коллагеновых волокон верхней части дермы при аутосомно-рецессивно наследуемом буллезном эпидермолизе [Eady R. Н. J. et al., 1987]. Структурный дефект крепящих фибрилл наблюдается не только в очаге поражения, но и в здоровой коже [Tidman М. J., Eady R. A. J., 1985].

Известно и о других факторах, участвующих в механизме отделения эпидермиса от дермы, в частности о нарушении структурной целостности базальной мембраны [De Reave L. et al.,

1988J, что может проявляться в отсутствии или уменьшении экспрессии ее антигенов, например, таких, как KF-1 [Fine J.-D. et al., 1984J, а также о повышенном содержании в дерме гликозамино-гликанов при варианте Pasini [Sassi Y. et al., 1983J, что может нарушать синтез коллагеновых фибрилл [Mathews М. В., Decker L., 1968J. О патогенетической значимости изменения объема гликоз-аминогликанов могут свидетельствовать не только повышенная экскреция с мочой хондроитинсульфата [Endo М. et al., 1974J, но и ускоренный синтез сульфатгликозаминогликанов в культуре фибробластов кожи, с накоплением их как в клетках, так и в питательной среде [Bauer Е. A. et al., 1979J.

Е. A. Bauer (1986) полагает, что повышенный синтез и активность коллагеназы, снижение устойчивости ее к температуре и аффинитета для ионов кальция могут служить биохимическим маркером, пригодным для пренатальной диагностики.

Имеются сведения о том, что в механизме образования пузырей принимают участие и другие протеазы, такие, как трипсино-подобная, нейтральная тиоловая [Takamori К. et al., 1985}, в том числе и факторы, переводящие коллагеназу из латентного состояния в активное [Ikeda S. et al., 1985]. Однако существует мнение, что повышение активности коллагеназы — явление вторичное, обусловленное тканевой реакцией на хроническую травму [Lazarus G., 1972].

Рецессивно-наследуемый дистрофический эпидермолиз гистологически не отличается от доминантных форм.

Клиника. Первичным морфологическим элементом при всех формах наследственной пузырчатки является пузырь. Его особенности, характер вторичных изменений и ассоциированных признаков различны в зависимости от принадлежности клинической формы к эпидермолитической, пограничной или дермолитической группе.

1. Эпидермолитическая группа наследственной пузырчатки

Самой частой формой наследственной пузырчатки является простой буллезный наследственный эпидермолиз, подразделяемый в зависимости от распространенности высыпаний на генерализованный и локализованный. В эту же группу входят герпетиформ-ный вариант и буллезный эпидермолиз Огна, а также простой буллезный эпидермолиз с пятнистой пигментацией.

Генерализованный простой буллезный эпидермолиз проявляется обычно в период новорожденности, большей частью когда ребенок начинает ползать или ходить и тем самым подвергается опасности повышенной травматизации, но может существовать с рождения, что имело место у 2 из 14 больных, наблюдавшихся В. И. Альбановой (1993), особенно при родах, сопряженных с повышенным риском травматизации кожи плода, или развиться в первые дни жизни. В редких случаях заболевание возникает в позднем детском возрасте, иногда даже у взрослых |Baxter D. L., 1983]. Пузыри могут быть на любом участке кожного покрова, но обычно — на местах наибольшей травматизации кожи (рис. 72). Касательная травма оказывает большее разрешающее действие, чем прямая. Появляясь вначале преимущественно на конечностях (кисти, стопы, разгибательные поверхности крупных суставов), в области ягодиц, пояса, на шее, пузыри затем могут распространяться и на другие участки тела, в том числе и на складки, что наблюдается в основном в теплое время года. Иногда процесс с самого начала может быть генерализованным, особенно при раннем развитии заболевания. Содержимое пузырей прозрачное, редко серозно-геморрагическое, главным образом при значительной травме у малолетних детей, а также в местах истонченной кожи. Обычно высыпания бывают на нормальной коже. Величина пузырей может быть различной — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, они однокамерные, поверхностные, преимущественно напряженные, быстро вскрываются, за исключением расположенных на ладонях и подошвах, где они более стойкие. Образующиеся эрозии заживают быстро и без рубцов, если не присоединяется инфекция. Симптом Никольского отрицательный (Штейнлухт Л. А., 1974], у детей при надавливании на покрышку пузыря он может увеличиваться; его вскрытие ускоряет заживление. Иногда на месте высыпаний нередко развивается длительно существующая гипер- или депигментация. Редко при повторном появлении пузырей на одном и том же месте (характерный признак заболевания), может оставаться незначительная атрофия, поэтому поверхностные атрофи-ческие изменения не должны рассматриваться как основание для исключения диагноза простой формы наследственной пузырчатки. Провоцирующее воздействие на образование пузырей, кроме травмы, оказывает повышенная внешняя температура, поэтому более интенсивные обострения наблюдаются в теплое время года, поздней весной и летом, хотя УФ-облучения могут быть полезны [Pearson R. W., 1988]. Аналогичное воздействие оказывает теплая одежда, особенно теплая обувь. У некоторых больных пузыри появляются только летом. Часто наблюдается гипергидроз. Заболевание, как правило, не сопровождается значительными субъективными расстройствами, но пузыри могут быть слегка болезненными, их возникновению после травмы могут предшествовать небольшое жжение и зуд.

И. И. Лелис, В. А. Лилиене (1977) считают, что слизистые оболочки полости рта обычно не поражаются или это наблюдается примерно у 2 % больных. Однако изменения в полости рта мы отмечали у 2 из 7 больных, P. Heise и соавт. (1988) — у 3 из 8 человек, особенно часто поражаются слизистые оболочки у детей. J. Katz (1967) сообщил о дисфагии. Как правило, поражение слизистых оболочек протекает легко и не сопровождается рубцеванием. У некоторых больных, особенно с ранним началом заболевания и генерализованными пузырями, возможны ониходистротва 6о.

исходы как при обычной форме, возникающей в раннем детстве и протекающей с генерализованным поражением кожи, так и наследуемой аутосомно-рецессивно [Kero М., Niemi К.-М., 1986] и названной летальной из-за тяжелого течения и частого смертельного исхода, обусловленного, вероятнее всего, септицемией и асфиксией отслоившейся слизистой оболочкой глотки или пищевода. Большинство больных, описанных М. А. М. Sahn и соавт. (1985) в суданской семье, умерли в первые 2 года жизни. Существенных ультраструктурных отличий от классического варианта не обнаружено.

Описано сочетание простого буллезного эпидермолиза с прогрессирующей мышечной дистрофией, наследуемое аутосомно-рецессивно, причем поражение кожи за счет атрофических изменений и дистрофии ногтей напоминало пограничный эпидермолиз [Niemi К.-М. et al., 19881. Сходную с атрофическим генерализованным доброкачественным эпидермолизом картину наблюдали J.-D. Fine и соавт. (1988) у 2 детей с мышечной дистрофией, выраженной задержкой роста и анемией, но с помощью электронной микроскопии и моноклональных антител был поставлен диагноз простого буллезного эпидермолиза. Встречаются кератозы, особенно в области подошв.

Пузыри при локализованном варианте Вебера —Коккейна располагаются в основном на стопах (рис. 73), реже на кистях, что в нашем наблюдении было у 2 из 7 больных. Хотя высыпания могут быть и на других участках тела, но процесс, как правило, начинается с области стоп и протекает более тяжело, если одновременно поражены и кисти. В отличие от классического простого буллезного эпидермолиза, когда пузыри развиваются на месте даже небольшой травмы, при этом синдроме иногда требуется значительная физическая нагрузка, чтобы вызвать пузырную реакцию. В связи с этим у некоторых больных заболевание впервые проявляется в позднем возрасте, особенно во время прохождения военной службы (марши, учения), в период сельскохозяйственных работ, связанных с длительной ходьбой, тяжелой ручной работой, а также при занятии видами спорта с повышенной нагрузкой на конечности. У большинства больных пузыри существуют с рождения или развиваются в раннем детстве, что было у всех наблюдавшихся нами больных с этой формой заболевания, высыпания более значительны у мужчин, чем у женщин, что может быть связано с большей механической нагрузкой. Основная масса пузырей расположена на подошвах и ладонях, особенно в краевой зоне. Иногда они бывают вокруг ногтей. Пузыри имеют толстую покрышку, их содержимое обычно прозрачное, иногда геморрагическое. Эрозии заживают быстро, как правило, бесследно, хотя есть наблюдения о развитии келоид

страница 75
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 3" (4.98Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.06.2018)