медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

стая атипичная клиническая картина первичного! сифилиса этой локализации, а также присоединяющаяся вторичная инфекция способствуют диагностическим ошибкам.

Отличительной чертой твердого шанкра при локализации в области пальцев является их болезненность, особенно при пальпации.] Редко процесс может протекать безболезненно [Васильев Т. В., j 1980]. Течение шанкра-панариция отличается значительной длительностью (от его возникновения до рубцевания может пройти: несколько месяцев). Своеобразие анатомического строения пальцев (обилие на небольшом протяжении функционально важных обра-] зований: фиброзные и синовиальные влагалища, сухожилия, суета-] вы, хорошо развитая кровеносная и лимфатическая системы, яче-1

70 |

scanned by К. А. А. *

иci ость подкожной клетчатки) способствует перифокальному воспалению тканей, развитию стойкого отека и склероза — проявлению сифилитического дактилита. Сам твердый шанкр может быть типичным (округлые очертания, ровное дно со скудным отделяемым) или приобретает вид обычного гнойного панариция (шанкр-панариций) с поражением глубоких тканей вплоть до костных, неправильной формы (при расположении у ногтевой пластины — подковообразной), с подрытыми краями, обильным гнойным отделяемым. Процесс может сопровождаться развитием общей интоксикации с повышением температуры тела, недомоганием.

Характерными для клинической картины первичного сифилиса на пальцах кистей являются увеличение локтевых и (или) подмышечных лимфатических узлов, их уплотнение, болезненность при пальпации.

Осложнения твердого шанкра. К осложнениям твердого шанкра относятся эрозивный баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм, обычно развивающиеся при присоединении вторичной инфекции, нерациональном лечении или самолечении.

Эрозивный баланопостит — одно из наиболее часто встречающихся осложнений твердого шанкра, легко развивающееся при активации вторичной флоры. Повышенная влажность, постоянная температура, наличие питательной среды в виде смегмы между головкой полового члена и препуциальным мешком способствуют размножению разнообразной инфекции и развитию клинических проявлений баланопостита. У женщин вторичная инфекция способствует развитию вульвовагинита. Гиперемия, отечность тканей, поверхностные эрозии могут значительно изменять клиническую картину самого твердого шанкра и затруднять постановку диагноза. Следует отметить, что островоспалительные явления, наличие гнойного экссудата затрудняют поиски бледной трепонемы.

Воспалительный процесс кожного покрова препуциального мешка вследствие значительно развитой лимфатической сети часто вызывает фимоз.

Фимоз характеризуется отеком и увеличением в объеме крайней плоти, потерей эластичности, сужением препуциального кольца, препятствующего открыванию головки полового члена. В препуци-альном мешке мацерация способствует образованию обширных эрозий, в нем скапливается и через суженное кольцо выделяется гнойный экссудат. Регионарные лимфатические узлы становятся болезненными, подвижность их может уменьшаться.

Парафимоз — ущемление головки полового члена суженным препуциальным кольцом, оттянутым к венечной бороздке. Усиление при этом отека тканей, болезненность затрудняют обратное вправление головки полового члена, вызывают нарушение крово- и лимфоот-тока, могут вызвать необходимость хирургического вмешательства.

Твердый шанкр гангренозный —относительно редкая разновидность твердого шанкра; обычно наблюдается у ослабленных, истощенных больных со сниженными защитными свойствами оргаM"-iHiu-f11-у К f\ /1

водить к значительным разрушениям как окружающих, так и подлежащих тканей крайней плоти (рис. 48), головки полового члена, уретры и т.д. [Малдыбаев А. М. и др., 1976; СущенкоЛ. В. и др., 1979; Шупенько Н. М., Эпштейн А. Б., 1981 ].

Разновидность гангренозной формы шанкра без образования струпа А. Фурнье (1899) назвал красным фагеденическим твердым шанкром. Для этой формы шанкра характерно наличие обширной ярко-красного цвета сочной язвы с гладкой или неровной поверхностью, плотным основанием, отечным гиперемированным венчиком по периферии, с серозно-геморрагическим отделяемым. Общее состояние при фагеденических шанкрах значительно страдает: повышается температура тела, появляются озноб, бессонница, головная боль. Диагностика фагеденических шанкров до позитивации серологических реакций может представлять определенные трудности, так как наличие нередко обильной вторичной флоры (стафилококки, стрептококки, фузоспириллезная инфекция и др.) в значительной степени ограничивает возможность выявления бледных трепонем.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Постановка диагноза первичного сифилиса, как и любой другой стадии и формы заболевания, — весьма ответственный момент в работе венеролога. В большинстве случаев диагноз сифилиса не вызывает трудностей и основывается на типичной клинической картине заболевания и данных лабораторных исследований, включающих обнаружение бледных трепонем в тканевом соке твердого шанкра или лимфатическом регионарном узле, и положительных серологических реакциях: реакции связывания комплемента с трепонемным и кардио-липиновым антигенами (РСК), реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Диагноз первичного сифилиса, поставленный на основании клинической картины, какой бы типичной — «классической» — она ни была, должен быть подтвержден обнаружением бледной трепонемы или положительными серологическими реакциями. Важное значение при постановке диагноза имеют данные анамнеза и результаты обследования половых партнеров.

Далеко не всегда диагноз первичного сифилиса подтверждается однократными лабораторными исследованиями. Нередки случаи, когда приходится проводить поиски бледных трепонем 3—5 раз и более, исследовать серологические реакции каждые 3—5 дней. Затруднения в постановке диагноза могут быть связаны с изменением клинической картины первичного сифилиса, необычным его течением, отсутствием подтверждающих диагноз лабораторных данных в результате применения больным самостоятельно или по поводу Другого сопутствующего заболевания антибактериальных средств внутрь или наружно. Все это способствует поздней постановке диагноза, переходу серонегативного первичного сифилиса в серопози-тивный и далее во вторичный период. Случаются диагностические ошибки, допускаемые как дерматовенерологами, так и врачами других специальностей, которые также ведут к запоздалой диагностике заболевания.

По данным А. А. Антоньева и соавт. (1980), наиболее часто диагностические ошибки допускали хирурги (31%), акушеры-гинекологи (20%), терапевты (17,5%), дерматовенерологи (13,1%), отоларингологи (7%), урологи (6,3%), реже — врачи других специальностей. Почти треть ошибок — это ошибки при обследовании больных первичным сифилисом, что способствовало развитию у 29,8% из них вторичного свежего сифилиса. В результате атипичного проявления твердый шанкр расценивали как эрозивный баланопостит, трещину анальной области, геморрой, фимоз, парафимоз, вуль-вовагинит, травматическую эрозию, шанкриформную пиодермию, язвы гонорейной и трихомонадной этиологии, фолликулярную ангину, болезнь Кейра, рак шейки матки. Приблизительно к таким же выводам пришел М. П. Фришман (1983), приведший случаи нередко встречающихся ошибок, допускаемых несколькими врачами при обследовании одного пациента.

К. К. Борисенко и соавт. (1983) провели анализ диагностических ошибок, допущенных дерматовенерологами (23%) и врачами других специальностей. Авторы пришли к выводу, что эти ошибки являются результатом невнимательного осмотра, нередко атипичной, маловыраженной клинической картины заболевания, неполноценного лабораторного обследования пациентов, недостаточной квалификации врачей смежных специальностей в вопросах венерологии, а также отсутствия у них настороженности в отношении сифилиса.

Первичный сифилис следует дифференцировать от заболеваний, :

способных имитировать его клиническую картину: мягкого шанкра,

эрозивных баланопоститов, вульвовагинитов кокковой, трихомонадной, гонорейной этиологии, шанкриформной пиодермии, острых явз

Чапина — Липшютца, чесотки, кожного лейшманиоза, флеболим- ,

фангитов, тромбофлебитов половых органов, молниеносной гангрены

наружных половых органов, герпеса, злокачественных новообразо- .

ваний кожи и др. \

\

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА \

Клинические проявления вторичного периода сифилиса при типич- <| ном течении инфекционного процесса возникают через 6—7 нед ] после появления первичного аффекта или через 2—3 мес после заражения. Они значительно более разнообразны по клинической картине и распространению сыпи на коже и слизистых оболочках, что является отражением диссеминации инфекции. Нередко наруж- , ные проявления вторичного сифилиса дополняются симптомами по- ' ражения тех или иных внутренних органов и систем. Вторичный сифилис характеризуется волнообразным течением, сменой актив- < ных проявлений клинически асимптомными (скрытыми) периодами. | Волнообразность течения вторичного периода сифилиса является , отражением сложных иммунобиологических особенностей организма j больного. Наружной манифестации вторичного сифилиса могут пред- 1 шествовать общие симптомы в виде повышения температуры тела, ^

головной боли, недомогания, снижения аппетита, артралгий и др. Эти симптомы обычно недлительны и выражены нерезко.

Первые высыпания на коже и слизистых оболочках при вторичном сифилисе (вторичный свежий период) характеризуются обилием, более яркой окраской, мелкими размерами и относительной симметричностью. Даже без лечения они склонны к спонтанному регрессированию в течение 2—4 нед. Через 1—5 мес высыпания могут рецидивировать (вторичный рецидивный сифилис). С каждым последующим рецидивом количество высыпных элементов уменьшается, размеры их увеличиваются, окраска приобретает застойный характер, появляется склонность элементов к группировке. У значительного большинства больных свежим вторичным сифилисом наблюдается твердый шанкр в стадии эпителизации или рубцевания. При этом наряду с рег

страница 10
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4" (5.06Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.10.2018)