медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

енно протекают процессы пролиферации (воспаление) и деструкции (разрушение нервной ткани и замещение ее соединительной). Поэтому некоторые симптомы, обусловленные пролиферативными процессами, при своевременно начатом лечении могут регрессировать. Изменения, возникшие в результате деструкции, необратимы.

Так, при благоприятных результатах лечения сухотки спинного мозга могут уменьшиться или исчезнуть боли, улучшиться походка, нормализоваться мочеиспускание и дефекация, исчезнуть парезы черепных нервов, нормализоваться сухожильные рефлексы и поверхностная чувствительность, увеличиться костная проводимость и др. Симптом Аргайлла Робертсона, арефлексия, табетическая артропа-тия, табетическая первичная атрофия зрительных нервов относятся к необратимым симптомам.

Наличие у ряда больных необратимых симптомов сухотки спинного мозга позволяет следующим образом оценивать результаты терапии. Основным показателем является отсутствие нарастания неврологической симптоматики и новых неврологических и висцеральных (сифилитических) симптомов. Исходя из этого, в истории болезни должен быть зафиксирован неврологический статус больного до начала специфической терапии. Далее имеют значение негати-вация стандартных серологических реакций и нормализация цереброспинальной жидкости. Положительные РИБТ и РИФ, как правило, не негативируются, и в оценке результатов терапии их показаниям придается значение только в случаях негативации или снижения их позитивности, так же как и отсутствие негативации КСР не является прогностически неблагоприятным показателем. Наконец, учитывается регрессирование или уменьшение выраженности ряда неврологических симптомов: уменьшение или исчезновение болей, улучшение походки, нормализация или улучшение функции тазовых органов, исчезновение или уменьшение выраженности парезов черепных нервов, снижение повышенных или повышение сниженных сухожильных рефлексов, увеличение длительности костной проводимости и др. В этих случаях можно считать результат проведенной терапии благоприятным, а по окончании контрольного срока наблюдения таких лиц можно снимать с учета.

При спинной сухотке цереброспинальная жидкость у 50% больных имеет нормальный состав, у остальных в ней незначительно увеличено количество белка (до 0,45—0,55%о), повышен цитоз (20—30 лимфоцитов в 1 мм3), глобулиновые реакции положительные (+++ или ++++), как и реакция Вассермана, а реакция Ланге имеет характер паралитической кривой (6654321100) или, реже, «сифилитического зубца» (2245332210).

Прогрессирующий паралич может проявиться через 15—20 и даже через 30—40 лет после заражения, в основном у лиц, недостаточно или вообще не лечившихся по поводу ранних форм сифилиса. В последние десятилетия у больных прогрессирующим параличом, как и у больных спинной сухоткой, как правило, отсутствуют указания на заболевание сифилисом в прошлом, сведения о наличии в анамнезе высыпаний на коже и слизистых оболочках, которые могли бы быть расценены как сифилитические. Действительно, некоторые из этих больных не заметили проявления раннего заразного сифилиса, но у большинства из них этих проявлений просто не было. Такое течение сифилиса называется длительно бессимптомным течением, оно отмечается у 70—80—90% больных поздними формами сифилиса.

В основе прогрессирующего паралича лежит поражение вещества головного мозга, чаще в передней области коры, возникающее вследствие воспалительных изменений мелких сосудов, главным образом капилляров. В итоге большие дегенеративные изменения приводят к атрофии клеток, целых клеточных слоев, преимущественно в коре мозга, что выражается в истончении извилин.

В разгар заболевания отмечаются полный распад личности, деградация, резко выраженное прогрессирующее слабоумие, различные формы бреда, галлюцинации, кахексия и др. В фазе законченного развития различают 4 формы прогрессирующего паралича: демен-тную, экспансивную, ажитированную и депрессивную.

При дементной форме больной теряет интерес к окружающему, быстро наступают апатия, отупение и затем прогрессирующее слабоумие, которое может сопровождаться общим параличом, похуданием. Экспансивная форма характеризуется эйфорией, на фоне которой развиваются бред величия (мегаломания), постоянная психомоторная активность с постепенным прогрессированием распада психики. Очень близка по клинической картине к экспансивной форме ажитированная форма, при которой также преобладает возбуждение. Больные с ажитированной формой прогрессирующего паралича могут стать неожиданно опасными для окружающих, так как у них появляется склонность к разрушительным поступкам. Подавленность, тревога, ипохондрический бред характерны для депрессивной формы заболевания.

В последние десятилетия в клинической картине прогрессирующего паралича превалирует дементная форма с прогредиентным слабоумием, расстройством критики, апатией, благодушием.

Для благоприятного прогноза важно не пропустить начальную стадию прогрессирующего паралича, при которой отмечаются изменение личности (характера) больного, нарушения памяти, счета, письма и речи. Эти изменения появляются среди полного здоровья, без всяких объективных причин и, что наиболее важно, четко очерчены во времени. Диагноз подтверждается положительными стандартными серологическими реакциями (в 95—98% случаев), положительными РИБТ и РИФ (в 90—94% случаев) и изменениями цереброспинальной жидкости (в 100% случаев), в которой реакция Ланге дает характерную паралитическую кривую (6665432110) и всегда резко положительную реакцию Вассермана (в трех разведениях) .

При наличии у больного симптомов прогрессирующего паралича и сухотки спинного мозга ставят диагноз табопаралича.

Гумма головного или спинного мозга в настоящее время встречается редко. Обычно она локализуется на выпуклой поверхности полушарий или в области основания полушарий большого мозга. Неврологическая картина характеризуется очаговой симптоматикой в сочетании с головными болями и повышением внутричерепного давления. При гумме спинного мозга могут развиться симптомы полного поперечного поражения спинного мозга. В цереброспинальной жидкости отмечаются белково-клеточная диссоциация (повышенное содержание белка при низком уровне лимфоцитов) и положительная реакция Вассермана, а также положительные РИБТ и РИФ в крови. Последние положительны и в цереброспинальной жидкости. Дифференциальную диагностику проводят с опухолью мозга. Отсутствие эффекта от про-тивосифилитической терапии (желательно препаратами йода и бийо-хинолом или бисмоверолом) в течение 3—4 нед или нарастание неврологической симптоматики, несмотря на терапию, позволяет исключить гумму мозга. Психические изменения при гумме головного мозга зависят от ее размеров и локализации.

Лучшей профилактикой поздних форм нейросифилиса является полноценное лечение ранних форм, а также исследование цереброспинальной жидкости, проводимое после окончания лечения (не ранее чем через 1 год) или при снятии больных с учета. Такое исследование следует проводить во всех клинически выраженных случаях нейросифилиса (с целью диагностики) и для критерия качества лечения.

Целям профилактики поздних форм нейросифилиса служат также широко проводимая в нашей стране система диспансерного обслуживания больных сифилисом, постановка стандартных серологических реакций или экспресс-метода (микрореакции) в соматических стационарах, массовое обследование больших контингентов населения и ряд других мероприятий.

ПОЗДНИЙ СИФИЛИС ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (ПОЗДНИЙ ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ СИФИЛИС)

В настоящее время чаще всего поражается сердечно-сосудистая система (90—94% от всей поздней висцеральной патологии) и печень (4—6%). Вся поздняя сифилитическая патология пищеварительного тракта, почек, легких, желез внутренней секреции составляет 1—2% от всей сифилитической висцеропатологии.

Поздние сифилитические поражения сердечно-сосудистой системы (кардиоваскулярный сифилис) выявляются у 0,25— 0,96% терапевтических больных, из них у 93,4% регистрируется мезаортит [Munteanu М., 1973]. Однако прижизненная его диагностика, как отмечает Н. L. Blumgart (1940), составляет лишь 10% случаев, так как у большинства таких больных стандартные серологические реакции отрицательные, а РИБТ и РИФ ставятся редко. Поздние сифилитические миокардиты проявляются образованием гумм или хронического межуточного миокардита, часто называемого гуммозным миокардитом. Гуммы сердца встречаются крайне редко и в случае малой величины могут протекать бессимптомно. Иногда отмечаются одышка, общая слабость, быстрая утомляемость, боли в области сердца. После замещения гуммы фиброзной тканью возможно нарушение проводимости (чаще в области желудочков), что приводит к изменению сердечного ритма. Гуммозный миокардит может также сопровождаться синюшностью кожи (особенно конечностей), расширением границ сердца, глухостью I тона, систолическим шумом на верхушке сердца, нарушением ритма. От других форм кардиоваскулярного сифилиса он отличается, как правило, позитивными результатами серологических реакций. При поздно начатом лечении его исход — диффузный или очаговый кардиосклероз.

Неосложненный сифилитический аортит — самое частое проявление позднего висцерального сифилиса. Он чаще наблюдается у мужчин. При заболевании происходят уплотнение стенок аорты и расширение ее восходящей части до 5—6 см (3,0—3,5 см в норме). Реже в процесс вовлекается дуга аорты или ее нисходящая часть, крайне редко — брюшная часть. Часто заболевание диагностируется при рентгенологическом обследовании по характерному ограниченному расширению восходящей части аорты и наличию участков кальцификации, располагающихся продольно в стенках восходящей части в виде линейных пятен. Объективно отмечаются мягкий, дующий, нерезко выраженный систолический шум на аорте, акцент II тона на аорте с металлическим оттенком (звенящий тон), в крови — лимфоцитоз, эозинофилия, умеренное повышение СОЭ. Больные могут жаловаться на одышку, общую слабость, сердцебиение, боли в области сердца, за грудиной (аорталгия) и чувство сдавления. К сифилитическому аортиту нередко присоединяются ар

страница 17
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4" (5.06Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(10.12.2018)