медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

териосклеротические изменения, затрудняя его распознавание. По данным различных исследователей, в 22—26% случаев аортит сочетается с симптомами нейросифилиса и в 50% — с поздним асимптомным сифилитическим менингитом; у 84% больных серологические реакции бывают отрицательными; РИБТ и РИФ положительны в 100% случаев. Сифилитический аортит может осложняться стенозом устьев (чаще правого) коронарных (венечных) артерий, недостаточностью клапанов аорты, аневризмой аорты.

В отличие от атеросклероза сифилитические изменения не распространяются по ходу коронарных сосудов, а ограничиваются их начальными участками, вызывая стеноз, что может (вследствие коронароспазмов) приводить к острой или хронической коронарной недостаточности и послужить причиной инфаркта миокарда. Может развиться прогрессирующая сердечная недостаточность (чаще лево-желудочкового типа). Недостаточность клапана аорты возникает вследствие сморщивания и укорочения его створок (органическая клапанная недостаточность) либо в результате расширения аорты (относительная клапанная недостаточность). К указанным ранее симптомам простого аортита присоединяются периферические отеки, приступы сердечной астмы, диастолический шум (короткий и тихий или сиплый), систолический шум на аорте (резкий) и акцент II тона с металлическим оттенком.

За последние десятилетия число аневризм по отношению к общему числу сифилитических аортитов возросло (у мужчин аневризмы встречаются в 4—5 раз чаще, чем у женщин). Сифилитическая аневризма, по данным С. Huriez и соавт. (1957), в 2/з случаев локализуется в восходящей части аорты, в 20% — в области дуги и лишь в 10% — в брюшной части аорты. Она чаще имеет мешот-чатую форму, чем веретенообразную. Клинические симптомы, если они имеются, зависят от размера и локализации аневризмы. Сифилитические аневризмы дифференцируют от опухолей грудной клетки, при этом помогают данные РИБТ и РИФ, так как стандартный серологический комплекс, как правило, отрицательный.

В настоящее время поздние сифилитические поражения печени встречаются редко, хотя и занимают второе место после позднего кардиоваскулярного сифилиса. Развиваются они через 10—30 лет после инфицирования у нелеченых или плохо леченных больных сифилисом. А. Л. Мясников (1949) различал несколько форм поздних сифилитических гепатитов. При очаговом гуммозном гепатите в межуточной ткани печени развиваются гуммозные узлы величиной до куриного яйца. Появляются боли в правом подреберье, лихорадка ремиттирующего типа, рвота, потеря аппетита, желтуха; в крови — умеренная анемия, небольшой лейкоцитоз. Печень увеличена, бугристая, плотная. В результате некроза и рубцевания развивается дольчатая печень, образуются втянутые (звездчатые) рубцы. Селезенка, как правило, не увеличена. Специфическое лечение в начальном периоде дает удовлетворительные результаты. Описаны случаи бессимптомного течения гуммозного гепатита. Дифференциальная диагностика проводится с эхинококкозом, абсцессом и опухолью печени.

При различном милиарном гуммозном гепатите в печени появляются в большом количестве мелкие гуммозные очажки или происходит разрастание диффузного гуммозного инфильтрата (в случае сочетания с интерстициальным процессом). Затем инфильтрат замещается рубцовой тканью и развивается цирроз печени. Отмечают уплотнение и болезненность печени, а также увеличение селезенки, в последующем происходит уменьшение размеров печени, она становится бугристой. Специфическое лечение эффективно только в начале заболевания.

Хронический гепатит сопровождается общим недомоганием, плохим аппетитом, слабостью, кожным зудом, желтухой. Печень увеличена, вначале безболезненна, гладкая. В крови — анемия, лейкопения и гиперхромия. Функциональные пробы выявляют нарушение функции печени. Затем печень становится плотной, уменьшается в размерах, появляется асцит. Смерть наступает от печеночной недостаточности.

Поражение желудка при позднем сифилисе характеризуется образованием ограниченных узлов или разлитой гуммозной инфильтрации, сопровождающейся такими же симптомами, как при новообразованиях желудка. Распад гуммы похож на распад раковой опухоли желудка и может вызвать кровотечения или перфорацию стенки с последующим перитонитом. Гуммозный инфильтрат может замещаться рубцовой тканью, что приводит к деформациям желудка (двухполостной, многополостной желудок) или к его диффузному фиброзному сморщиванию. При постановке диагноза помогают положительные серологические реакции, особенно РИБТ и РИФ, а также результат специфического лечения, которое эффективно в начальных стадиях болезни (до образования Рубцовых изменений).

Поражения пищевода и кишечника встречаются редко. Развиваются как диффузные, так и ограниченные гуммозные процессы. При распаде гумм образуются язвы с последующим рубцеванием, приводящим к стенозам пищевода или кишечника.

Поражения селезенки обычно сочетаются с сифилисом печени — гепатолиенальный синдром. Исключительно редко наблюдаются изолированные гуммозные сплениты или диффузный интерстициальный сифилитический спленит.

Поражения почек могут проявляться в виде липоидного нефроза (чаще при раннем сифилисе), амилоидоза почки, протекающего по типу амилоидного нефроза, нефросклероза, приводящего к развитию сморщенной почки. В ряде случаев образуются изолированные гуммы (в корковом веществе) или возникает разлитая гуммозная инфильтрация. При этих процессах появляются отеки, в моче — белок, кровь, цилиндры, а при изолированных гуммах — приступообразные боли в области поясницы. Склеротический процесс в почке приводит к повышению артериального давления, гипертрофии левого желудочка сердца, появлению акцента II тона на аорте [Руднева Л. Ф., Неживых Г. Н., 1991]. Чем раньше начата специфическая терапия, тем благоприятнее результаты.

Крайне редко в настоящее время при позднем сифилисе встречаются изменения легких [Антоньев А. А. и др., 1992]. Они проявляются гуммозной и склеротической формами. Процесс развивается медленно и незаметно, без субъективных и объективных признаков в начальных стадиях. Ранним симптомом является кашель, усиливающийся по ночам, с отсутствием мокроты (в начале заболевания). Заподозрить заболевание можно по отрицательным результатам исследования на наличие микобактерий туберкулеза и

рака легкого (при одиночной крупной гумме), длительному течению, относительно хорошему общему самочувствию, отсутствию повышенной температуры тела (или ее несоответствию степени поражения легких) и кровохарканья, резко выраженной одышке (не соответствующей степени поражения легких), односторонности поражения (несмотря на длительность существования процесса), преимущественной локализации в средних долях, чаще правого легкого. Помогают поставить правильный диагноз данные рентгенологического и серологического обследований (особенно РИБТ и РИФ), иногда данные анамнеза, а также наличие других сифилитических поражений внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и результаты пробного противосифилитического лечения (используются препараты йода, которые дают улучшение при сифилисе и ухудшение при туберкулезе). Гумма бифуркации трахеи или крупных бронхов может привести к развитию стеноза с летальным исходом.

К казуистическим наблюдениям относятся случаи сифилитического панкреатита и склероза сосудов поджелудочной железы, гуммозного тиреоидита, гуммы яичек.

ПОЗДНИЙ СИФИЛИС КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Основными проявлениями сифилиса костей в третичном периоде служат гуммозные инфильтрации, которые могут иметь диффузный или, реже, ограниченный характер. При гуммозных процессах в кости грануляционная ткань вызывает деструктивный остит с последующими реактивными изменениями. Преобладание процессов костеобразования над деструкцией отличает сифилис от туберкулеза костей. Изолированные периоститы при сифилисе встречаются крайне редко. Они, как правило, сочетаются с более глубокими поражениями кости, поэтому правильнее говорить об остеопериоститах или об остеомиелитическом гуммозном процессе, если в процесс вовлекаются костномозговая полость и губчатое вещество.

При позднем сифилисе остеопериоститы обычно возникают одновременно в нескольких костях и отличаются длительностью течения. Они характеризуются обширными плотными периостальными наслоениями, неровностью краев и имеют вид гребня или кружева, в связи с чем их называют гребневидными или кружевными. Пе-риостальная гумма распространяется по плоскости у края кости и приводит к деструкции, узурации кости. Вокруг образовавшейся узуры происходят склерозирование костной структуры, окостенение надкостницы (периост). Гуммозный процесс, возникший во внутреннем слое надкостницы, может проникать по сосудам в компактное вещество кости, в губчатое вещество, что приводит к деструктивным изменениям этих слоев с последующими реактивными изменениями. Деструктивные изменения зависят от локализации процесса. Так, при наличии гуммы в губчатом веществе деструктивные изменения обширны, воспалительная реакция кости невелика (такие же изменения отмечаются при сифилисе коротких костей, например позвонков, костей предплюсны, запястья). При локализации гуммы в компактном веществе деструкция незначительна, но выражены реактивные изменения.

При сифилисе чаще всего поражаются диафизы длинных трубчатых костей, как правило, большеберцовой кости. Продуктивные изменения с обильными периостальными наслоениями, гиперостозом усложняют рентгенологическое распознавание деструктивных гуммозных проявлений. Нередко рентгенологически определяется ограниченный периостит в виде плотно прилегающего к кости остеофита, который распространяется вокруг кости, что является патогномо-ничным для сифилиса.

Плоские кости черепа, грудина вовлекаются в процесс в 5% случаев всех костных сифилитических поражений. Наиболее часто поражаются лобные и теменные кости черепа, при этом наблюдаются преимущественно деструктивные гуммозные процессы. Характерны случаи, при которых процесс ограничивается разрушением только наружной пластинки кости. Довольно быстро дефект кости замещается реактивно образующимися костными мас

страница 18
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4" (5.06Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.07.2018)