медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

1994]. Гонококковый стоматит встречается как у взрослых, так и у детей. Н. Schmitt и соавт. (1967) описали случай язвенного стоматита у мужчины, М. Urban и соавт. (1977) сообщили о гонококковом абсцессе на десне у 10-недельного ребенка, a S. Haim (1974) выявил стоматит в сочетании с фарингитом. Поражение миндалин и глотки может осложняться артритом и полиартритом, В. Н. Глозман (1978) наблюдал у больного на миндалине поверхностную, четко ограниченную эрозию серо-розового цвета неправильных очертаний при отсутствии гонококков в уретре. При бактериологическом и бактериоскопическом обследовании в отделяемом миндалин были обнаружены гонококки, подтвержденные реакцией ферментации Сахаров.

При гонорее полости рта и глотки, мочеполовых органов и прямой кишки возможно обнаружение, помимо гонококков, других нейссерий, в частности менингококков. Н. Joung и соавт. (1979) выявляли менингококки у больных гонореей в 6 раз чаще, чем у больных без гонорейной инфекции, а гонококки находили в 2,5 раза чаще у больных с наличием менингококков. Менингококки высеиваются из глотки больных гонореей чаще (до 29%), чем у больных, не страдающих этой инфекцией (11%). Существует мнение, что причиной указанной взаимосвязи является индивидуальная чувствительность к нейссериям или сенсибилизация организма, вызванная гонококками.

В последние годы увеличилось количество гонорейных проктитов среди женщин и мужчин, больных гонореей. По данным М. Д. Мастбаума (1985), аноректальная гонорея у большинства женщин (77,5%) протекает без субъективных симптомов. При наличии симптомов больные предъявляют жалобы на слизь, гной и кровь в кале, боли при дефекации, зуд и жжение в области заднего прохода, выделения из прямой кишки. Во время наружного осмотра анальной области обнаруживаются гиперемия, мацерация, экскориация, утолщение анальных складок, иногда остроконечные кондиломы. В основном воспалительный процесс локализуется в 7—10 см от анального отверстия и характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки внутреннего сфинктера заднего прохода и зоны заднепроходного гребня. Сосудистый рисунок диффузно изменен по типу мягкого инфильтрата, слизистая оболочка склонна к травматизации.

У мужчин симптомы гонорейного проктита клинически сходны с проявлениями проктита у женщин, однако распространенность воспалительного процесса значительнее в ампуле прямой кишки. Чаще наблюдаются разрыхленность слизистой оболочки прямой кишки и распространенная гиперемия при отсутствии сосудистого рисунка, легкоранимая поверхность слизистой оболочки.

В большинстве случаев наблюдается субъективно-асимптомное течение заболевания. При наличии жалоб больные ощущают зуд, жжение, боли при дефекации, отмечают слизь и гной в кале, выделения из заднего прохода.

При изучении чувствительности к антибиотикам штаммов гонококка, выделенных из урогенитального тракта и прямой кишки, установлено их минимальное различие по данному показателю. Исследование /3-лактамазной активности гонококка и сопутствующей ему бактериальной флоры прямой кишки показало наличие активности сопутствующей флоры у 84,5% женщин и 95,4% мужчин-гомосексуалистов со специфическим поражением прямой кишки [Мастбаум М. Д., 1985]. Фермент вырабатывали грамотрицательные палочки из семейства Е. coli; ни один из штаммов гонококка, выделенных из мочеполового тракта и прямой кишки больных гонореей, не вырабатывал 0-лактамазы.

Гонорея глаз может развиться в любом возрасте. У новорожденных инфицирование глаз происходит внутриутробно, во время родов, а также через предметы ухода. Поражение глаз у взрослых является результатом прямого переноса инфекции руками, загрязненными патологическими выделениями из мочеполовых органов.

Клинически поражение проявляется светобоязнью, гиперемией, отечностью, инфильтрацией век, затрудняющими их раскрытие, гнойными выделениями из конъюнктивального мешка. Конъюнктива резко гиперемирована, шероховата. При отсутствии своевременного адекватного лечения может развиться изъязвление роговицы с частичным или полным разрушением ее.

При заражении во время родов поражаются оба глаза, при ауто-инокуляции возможно одностороннее поражение. Диагноз обычно ставят на основании клинической картины и обязательного обнаружения гонококка в отделяемом глаз. Следует иметь в виду, что предшествующее применение антибактериальных средств даже в минимальных дозах значительно осложняет лабораторную диагностику. Описаны случаи гонорейной офтальмии, вызванные /З-лак-тамазопродуцирующими штаммами гонококка. Для диагностики гонореи глаз применяются общепринятые методики лабораторных исследований: микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим и по методу Грама, культуральный метод с использованием питательных сред для выращивания гонококков.

Лечение гонореи глаз осуществляется врачом-дерматовенерологом совместно с окулистом. Обязательно внутримышечное и местное введение антибиотика, что обеспечивает санацию и мочеполового очага инфекции. При поражении только одного глаза врач обязан проводить местное лечение обоих глаз, при этом для каждого глаза необходимо иметь отдельный набор медикаментов и пипеток.

Особенности биологических свойств гонококков играют значительную роль в течении заболевания. Штаммы гонококков, продуцирующие пенициллиназу (ППГ), все шире распространяются в различные регионы земного шара. Чаще их обнаруживают у больных гонореей жителей Дальнего Востока, Латинской Америки, Западной Африки и Филиппин. Однако R. N. Thin и соавт. (1983) сообщили, что 11% всех ППГ в период с 1976 по 1983 г. зарегистрированы в Великобритании. Отмечены ППГ и в нашей стране [Беднова В. Н. и др., 1983]. Продуцирование пенициллиназы является важным свойством гонококков, так как в значительном проценте случаев рецидивы возникают после лечения препаратами группы пенициллина: по данным Г.С.Стругацкой (1979) — в 80,8%, А. А. Скуратовича и соавт. (1982) — в 74%, Р. С. Зиннуровой (1983) — в 52% случаев. Следует учитывать также и способность сопутствующей микробной флоры вырабатывать этот фермент. Так, по данным Р. С. Зиннуровой (1983), у 72% больных с рецидивом гонореи обнаружены штаммы стафилококка, обладающие пеницил-линазной активностью.

История исследований бактериальной резистентности связана с работами по мутациям хромосомного происхождения. В конце 50-х годов японскими исследователями была обнаружена резистентность энтеробактерий к ряду антибиотиков [WatanabeT., 1963]. Она являлась следствием наличия внехромосомной трансмиссионной ДНК. Это, как сейчас стало известно, — плазмидная резистентность, или фактор резистентности, R-фактор. Плазмиды найдены практически у всех бактерий [Хмель И. А., 1985], в том числе и у гонококка [Phillips I., 1976]. В настоящее время плазмиды рассматриваются как факторы быстрой адаптации микроорганизмов к изменяющимся условиям среды. Установлено, что по мере лечения антибиотиками резко увеличивается количество клеток, несущих плазмиды. Распространенность этих плазмид в значительной степени обесценила ряд антибиотиков и стала серьезной проблемой в медицине и биологии.

Плазмиды, являясь внехромосомными генетическими элементами, способны к автономной репликации. Они дополняют нормальный генный пул и в большинстве случаев не являются критическими для роста и жизнедеятельности бактерий в организме хозяина. Многие штаммы N. gonorrhoeae обладают такими фенотипическими свойствами (множественная лекарственная устойчивость, присутствие пилей), которые, вероятно, опосредованы плазм идам и [Elwell L. Р., Falkow S., 1977]. Очевидно, потеря гонококком способности продуцировать пили совместима с отсутствием плазмид. Вместе с тем другие авторы не обнаружили корреляции между присутствием плазмид и резистентностью к антибиотикам, типом колоний, пилиацией и потребностью гонококка в аминокислотах [Steffer P. W. et al., 1975].

Гонококковые плазмиды, как стало известно, охватывают около 6—8% всей ДНК клетки, что соответствует 24—32 копиям.

В настоящее время имеются сообщения о выделении очищенных хромосомных и плазмидных ДНК из клинических изолятов, обладающих множественной лекарственной резистентностью [Biswas G. et al., 1976]. Используя генетическую трансформацию, исследователи показали, что каждый локус, влияющий на лекарственную резистентность, был локализован в хромосоме.

О плазмидах известно многое, но нет данных о их фенотипиче-ском действии. Имеются указания, что плазмида с молекулярной массой 24,5 * 106 является пилевым фактором и способна запускать перенос плазмиды и хромосомных генов путем конъюгации [Roberts М., FalkovS., 1977]. Установлено, что 0-лактамазопроду-цирующие штаммы, выделенные на Дальнем Востоке, имеют /?-плазмиду с молекулярной массой 4,4 ? 106, тогда как штаммы, выделенные в Англии, имеют R-плазмиду с молекулярной массой 3,2' 106 [Eisenstein В. I. et al., 1977]. Вместе с тем предполагают, что дальневосточные и английские R-плазмиды имеют одно и то же происхождение [Roberts М., Falkow S., 1977].

Изучение причин, вызывающих широкое распространение в популяциях микроорганизмов детерминант устойчивости к различного рода лекарственным препаратам, применяемым в медицине, привело к открытию генетических структур, получивших название транспо-зонов, или Тп-элементов. Было установлено, что Т„-элементы представляют собой модули генетической информации, несущие в своем составе гены, определяющие какой-либо фенотипический признак (например, детерминанты устойчивости к лекарственным препаратам), и гены, обеспечивающие их перемещение в пределах геномов и между различными геномами. Бактериальные плазмиды, являясь «хозяевами» транспозонов, обеспечивают их широкое распространение в природных бактериальных популяциях. В связи с этим при использовании того или иного лекарственного средства и в первую очередь антибиотиков может произойти направленный отбор форм микроорганизмов, устойчивых к этому агенту [Марков А. П., 1986].

Схему проникновения 0-лактама через клеточную стенку бактерий можно представить следующим образом: ^-лактам, действуя на бактериальную клетку, достигает пенициллинсвязы

страница 35
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4" (5.06Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(10.12.2018)