медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

шение между женщинами и мужчинами в группе больных с БР 1:20—1:100, а при постэнтеритическом синдроме — 1:10 [MiehleW., 1981]. Так, Ю. Н. Ковалев (1987) наблюдал 2,68% женщин в группе из 261 взрослого больного с БР; V. Wright и J. М. Н. Moll (1976) — 4,9% из 939 больных (сводная статистика, охватывающая также случаи постдизентерийного синдрома), М. Kousa (1978) — 3% из 173 больных. В Англии в 1980 г. среди больных, у которых артрит сочетался с неспецифическим воспалением мочеполовых органов, женщины составляли лишь 5%.

Такие данные заставляют думать, что предрасположенность при . БР связана с полом. Однако P. S. Pollock и Н. Н. Handsfield (1984) полагают, что различие в заболеваемости мужчин и женщин объясняется недостатками диагностики, а также тем, что многие большие группы больных с БР наблюдались в военных госпиталях. Лишь отдельные авторы говорят о примерно равном соотношении мужчин и женщин среди больных с БР. Например, U. I. Yli-Kerttula и соавт. (1983) диагностировали БР или подозрение на БР у 73 женщин и 72 мужчин, С. М. Heuwelt и соавт. (1982) — у 13 женщин и 12 мужчин.

Все же связь заболеваемости с полом при БР нам кажется достаточно доказанной, и не только статистическими данными. Во-первых, половой диморфизм имеет место при большинстве ревматических заболеваний. Это нередко связывают с гормональным статусом больных, отражающимся как на неравномерном распределении заболевания среди мужчин и женщин, так и на различиях в клинической картине, что соответствует концепции о влиянии половых гормонов на аутоиммунные процессы [Алекберова 3. С, Фоломеев М. Юм 1985]. Во-вторых, сведения о редкости БР у женщин подтверждаются многолетними наблюдениями венерологов и ревматологов больниц, обслуживающих разнополое гражданское население. В-третьих, даже среди детей, у которых к тому же чаще бывает постэнтеритический синдром, чем БР венерического происхождения, соотношение между девочками и мальчиками составляет 1:4—5 [Wright V., Moll J. М. Н., 1976]. Наконец, эпидемиологические наблюдения многих авторов убедительно демонстрируют, что у половых партнерш мужчин с БР выявляется, как правило, неспецифическое воспаление мочеполовых органов и только крайне редко классическая триада или «неполная форма» БР.

Особую роль в патогенезе БР многие авторы отводят инфекционному воспалению мочеполовых органов, которое, является, по-видимому, не только исходным очагом возможной диссеминации патогенных микроорганизмов, но и ведет к изменению реактивности организма. Особое значение придается воспалению предстательной железы, которое одни авторы [Кушнев Ю. А., Ломыскин А. И., 1984; Rosenthal L. et al., 1971; Keat А. С. et al., 1978, и др.] находят у большинства мужчин с БР, а другие [Ильин И. И., 1959; Ковалев Ю. Н., Ильин И. И., 1983; Сидельникова С. М. и др., 1985; Wright V., Moll J. М. Н., 1976] — практически у всех больных.

Предположение о важном значении воспаления предстательной железы в патогенезе БР и других реактивных уроартритов было выдвинуто еще в 30-е годы. Так, М. Forestier (1936) высказал мнение, что причина преимущественного поражения мужчин сак-роилситом заложена в анатомических особенностях простатовезикулярной лимфатической сети. В 1963 г. A. Grimble нашел гемаг-глютинирующие аутоантитела к ткани предстательной железы у 20 из 21 больного с БР, тогда как антитела к другим органам встречались редко. Наличие аутоиммунных процессов при БР, в первую очередь связанных с воспалением предстательной железы, было затем показано в ряде работ И. И. Ильина и Ю. Н. Ковалева (1970—1983) и А. Н. Бонева (1985). Ими была обнаружена связь между титром противотканных антител и длительностью (стадией) БР. У больных с затяжным течением болезни наибольшая выраженность клинических симптомов обычно совпадала с высоким титром преципитиру-ющих антител к гомологичным антигенам.

Ю, Н. Ковалев (1987) выявил антитела не только к ткани предстательной железы (у 96,7% больных с БР во II стадии), но и к синовиальной оболочке сустава (у 88,7%), сосудистой оболочке глаза (у 30,6%), коже (у 14,5%). Им также обнаружены отложения иммунных комплексов и Сз-компонента комплемента в тканях предстательной железы, пораженных суставов и глаз при БР, что подтверждает гипотезу об аутоиммунном звене в патогенезе этого заболевания.

По-видимому, следует принимать во внимание и тот факт, что у большинства больных с БР воспаление мочеполовых органов обусловлено хламидиями. Хламидии, как и другие микроорганизмы с облигатным внутриклеточным паразитированием, обладают высокой способностью к развитию аутоиммунных реакций [Glynn L. Е., 1982]. К тому же перекрестное реагирование между некоторыми грамне-гативными микроорганизмами (все предполагаемые возбудители БР и синдромов энтеритического происхождения являются грамнега-тивными) и антигенами В27 может привести к аутоиммунным реакциям [Ebringer A. et al., 1976].

Длительное антигенное раздражение при персистирующей хламидийной инфекции мочеполовых органов иногда приводит к появлению ЦИК с патогенным потенциалом [Ананченко В. Г., Иш-мухаметов А. А., 1983]. ЦИК у больных с БР находили Ю. Н. Ковалев (1990), J. Т. Rosenbaum и соавт. (1981), В. Duquesnoy и соавт. (1983) и др. Патогенное значение ЦИК при болезни Рейтера признается не всеми, но аутоиммунный патогенез ее, по-видимому, не вызывает сомнений. Лимфоцитоплазмаферез — удаление из крови лимфоцитов, играющих важную патогенетическую роль в аутоиммунном воспалении, ведет к снижению уровня ЦИК и дает положительный эффект при БР [Гембицкий Е. В., Глазунов А. В., 1985].

Таким образом, хроническое инфекционное воспаление предстательной железы является важным звеном в патогенезе БР. Санация ее не только предотвращает инфекционные генерализованные осложнения, но и устраняет причины аутосенсибилизации. У больных с неизлеченным воспалением предстательной железы БР течет наиболее упорно, имеет тенденцию к хронизации и рецидивам. Излечение урогенитального очага инфекции способствует более быстрому регрессированию поражений суставов и других органов при БР.

В течении БР можно выделить две стадии. Первая стадия — инфекционно-токсическая, когда образуется первичный очаг манифестной или латентной инфекции в мочеполовых органах, который по ряду причин становится исходным пунктом диссем и нации возбудителей и поражения отдельных органов, в первую очередь суставов, и источником токсемии. В этот ранний период болезни при ликвидации воспаления в мочеполовых органах этиотропная терапия обычно успешна. Если лечение не дает эффекта, то позднее развиваются иммунопатологические реакции, которые и выходят на первый план вместо инфекционного воспаления. Во второй — аутоиммунной — стадии устранение инфекционного агента уже существенно не влияет на течение болезни, при которой формируются персистирующие или рецидивирующие очаги иммунного воспаления в суставах и других органах.

Гипотеза о стадийности течения БР, выдвинутая и обоснованная И. И. Ильиным и Ю. Н. Ковалевым (1974—1985), находит подтверждение в опытах на животных: при экспериментальном хламидийном артрите возбудители выявляются только в начальной фазе заболевания; при затянувшемся воспалении хламидии не обнаруживаются, а морфологический субстрат соответствует аутоиммунным, «реактивным» артритам [Щербакова Н. М., 1980; Schultz J. S. et al., 1981 ]. Важное значение иммунопатологических реакций в патогенезе БР признают практически все современные исследователи [Насонова В. А. и др., 1981; Шубин С. В., 1984; Агабабова Э. Р., 1985; CatterallR. D., 1975; Decker J. L., 1979; Amor В., Laoussadi S., 1982; KeatA. C, 1983].

Особенности патогенеза у женщин изучены недостаточно. Как правило, в хорошо документированных случаях БР у женщин выявляют эндоцервицит и уретрит, часто хламидийной этиологии, иногда аднексит, которые, вероятно, являются первичным очагом инфекции и последующей сенсибилизации организма |Клинышкова В. М., 1972; Ковалев Ю. Н. и др., 1980; WillkensR. F. et al., 1981; Vilppula A. H. et al., 1982]. D. L. Smith и соавт. (1980) сообщили о 29 женщинах, у которых клиническая картина, HLA, гаплотип и течение процесса полностью соответствовали БР у мужчин.

У детей БР встречается редко. Только L. Sciavetti (1978) полагает, что БР не относится к редкой патологии у детей, но чаще наблюдаются неполные формы, трудные для диагностики. У детей старшего возраста и подростков половой путь инфицирования не является исключением [Ковалев Ю. Н., Ильин И. И., 1979; Iveson J. et al., 1975; Ansell В. М., 1983]. В других случаях вероятно персистиро-вание в мочеполовых органах хламидии, заражение которыми произошло от больных матерей во время родов или позже. Например, R. К. Foster и соавт. (1970) выявляли хламидии у детей, которых лечили от хламидийного конъюнктивита новорожденных 7 лет назад. Персистенцию хламидии у детей, перенесших конъюнктивит новорожденных, описали также Е. Rees и соавт. (1981). Н. А. Дмитрова (1982) у части детей, наблюдавшихся в педиатрической клинике, отметила персистенцию хламидии в течение 6—7 лет, причем эти дети периодически страдали пиелонефритом и артритом. Приведенные данные позволяют допустить, что патогенез БР у детей идентичен таковому у взрослых, когда хламидии играют роль основного пускового фактора. Установлена корреляция между антигеном В27 и развитием БР у детей [Conaglen J. et al., 1979; FriisJ., 1980].

Клиника. Классическая картина БР состоит из уретрита, артрита и конъюнктивита. Нередки поражения кожи, слизистых оболочек половых органов и полости рта, иногда сердечно-сосудистой системы и других органов. Однако в начале заболевания все симптомы триады одновременно присутствуют не всегда. Примерно у 40% больных отдельные признаки БР появляются через 1—3 мес и позднее после начала заболевания.

При БР — венерическом заболевании, как правило, вначале возникает очаг инфекции в мочеполовых органах; остальные симптомы появляются спустя более или менее продолжительное время или при рецидивах. Однако уретрит и простатит при БР могут протекать с минимальными симптомами, не вызывая субъективных расстрой

страница 54
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4" (5.06Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(10.12.2018)