медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ств. Поэтому некоторые больные либо вообще не замечают этих поражений, либо не придают им значения, не связывают эти симптомы с поражением суставов. Вследствие этого у больных, обратившихся в ревматологические, терапевтические, неврологические или глазные клиники, симптомы поражения мочеполовых органов часто остаются невыявленными или на них обращают внимание позднее, при рецидивах БР. Так, из 254 мужчин, поступивших в клинику кожных и венерических болезней Челябинского государственного медицинского института, артрит был диагностирован до госпитализации у 100% больных, уретрит — лишь у 87%, а простатит — у 61,4%, тогда как в клинике эти поражения выявлены у всех 100% больных. Только 188 (74%) больных считали первым симптомом уретрит, 60 (23,6%) — артрит, 4 (1,6%) — поражение глаз, 2 (0,8%) — поражение кожи.

Мы наблюдали в 1959—1985 гг. больных с БР, которые в начале заболевания получали лечение по поводу другой патологии у дерматологов («бленнорейная» кератодермия была принята за грибковое поражение кожи, а малосимптомный уретрит не выявлен), невропатологов (острые боли в пояснице, обусловленные сакроилеитом и межпозвоночным артритом, были вначале расценены как люмбаго), терапевтов и ревматологов (БР принимали за ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит и т.д.). Во всех случаях не проводилось тщательного обследования мочеполовых органов, а наличие у некоторых больных повышенного количества лейкоцитов в анализах мочи игнорировалось. Мы с осторожностью относимся к сообщениям о больных с БР, у которых якобы нет и не было воспаления мочеполовых органов. В частности, F. С. Arnett и соавт. (1976) утверждают, что БР может проявиться только одним периферическим артритом у лиц, в фенотипе которых имеется В27. По-видимому, при целенаправленном урологическом исследовании у таких больных были бы обнаружены те или иные признаки поражения мочеполовых органов.

Больной Д., 29 лет, в течение 2 лет лечилев у офтальмолога в связи с рецидивирующим задним увеитом, осложнившимся вторичной отслойкой сетчатки. Лишь при появлении артрита была заподозрена БР. Мочеполовой очаг инфекции (хронический хламидийный уретропростатит) обнаружен нами во время консультации. При уточнен ни анамнеза оказалось, что у не игу предшествовал уретрит, вскоре исчезнувший после самолечения антибиотиками.

Неодновременность возникновения (или выявления врачом) симптомов характерной триады служит причиной разногласий в описании последовательности поражений отдельных органов при БР. Поэтому своевременно БР диагностируется лишь у 20% больных [Агабабова Э. Р. и др., 1978]. Вследствие этого ис имеет практического значения разделение болезни Рейтера на классическую триаду и «неполную форму» (уретрит + артрит или уретрит + поражение глаз). Все клинические, иммунологические, рентгенологические и лабораторные показатели в таких случаях совпадают, а при достаточно длительном наблюдении (если не наступило стойкого излечения) с>бнаруживаются характерная триада или другие доказательства принадлежности заболевания к «сексуально приобретенным реактивным артритам» [Шубин В. С. и др., 1983; Csonka G. W., 1959; Olhagen В., 1978; Calm А., 1981, и др. 1. Ю. Н. Ковалев (1987) классическую триаду (или тетраду с поражением кожи) выявил у 191 (75,2%) больных с БР, а у 63 (24,8%) — лишь уретропростатит и артрит, причем почти у половины последних поражения глаз и (или) кожи возникли спустя 1—3 мес после госпитализации.

Относительно точное представление о последовательности и сроках появления тех или иных симптомов БР можно получить только у больных, которые сами заметили уретрит, возникший после половой связи. В нашей клинике у 71,3% больных вслед за уретритом был зарегистрирован артрит, у 15,4% артриту предшествовало поражение глаз, а у 13,3% — высыпания на коже или слизистых оболочках (табл. 3).

Поражения мочеполовых органов чаще проявляются в виде хлам иди иного, реже трихомонадного или «неспецифического» уретрита, который возникает обычно через 7—30 дней после половой связи, Уретрит редко бывает острым, с выраженными дизурическими расстройствами. Как правило, речь идет о подострых или малосим-птомных формах уретрита со скудными выделениями и без заметных субъективных расстройств. Часто только обнаружение в соскобе со слизистой оболочки повышенного количества лейкоцитов, наличие патологических включений в моче и уретроскопические данные позволяют доказать воспаление мочеиспускательного канала.

Уретриту практически всегда сопутствует простатит или проста-товезикулит. Уретрит может длиться месяцами и годами, хотя бывает и спонтанная ремиссия уретрита при сохранении других признаков Б Р. При урологическом обследовании в таких случаях диагностируют хронический простатит. Так, В. Т. Goh и соавт. (1983) описали 2 больных с БР без уретрита, из предстательной железы которых были изолированы хламидии.

274

г,гжюп\ ty Y. Л Л

Простатит при БР характеризуется субъективно бессимптомным, но очень упорным течением. Лишь немногих больных беспокоят боли и другие нарушения, обусловленные простатитом. Обычно простатит обнаруживают только при урологическом обследовании с многократной микроскопией секрета. Острые формы простатита с выраженным болевым синдромом и абсцессы предстательной железы у больных с БР описаны в виде исключения. Нередко травматическое исследование предстательной железы, грубый массаж ее в целях получения секрета, особенно при остром течении БР, приводит к обострению других симптомов — артрита или увеита, что В. Domeij и соавт. (1958) назвали «симптом умышленной провокации» [Ильин И. И., 1966; Кушнев Ю, А., Ломыскин А. И., 1984; Rosenthal L. et al., 1971].

Редко у больных мужчин встречаются острый эпидидимит, ку-перит, острый цистит, пиелонефрит и некоторые другие более редкие осложнения мочеполовых органов, которые не имеют никаких специфичных только для БР особенностей. О поражениях мочеполовых органов у больных с БР женщин уже упоминалось. Следует подчеркнуть, что из-за отсутствия или незначительности субъективных расстройств мочеполовых органов проследить динамику развития БР у женщин обычно не удается. Умеренные болевые ощущения у немногих женщин возникают при развитии хламидийного сальпингита и своеобразном поражении наружных половых органов — цир-цинарном или язвенном вульвите, который описали Ю. Н. Ковалев и соавт. (1980), Н. Reich (1966), J. V. Thambar и соавт. (1977), S. Daunt и соавт. (1982).

Поражения суставов, как правило, наиболее выраженный клинический симптом БР. Они возникают чаще через 7—30 дней после того, как больной заметил признаки уретрита, но иногда развиваются через месяцы и годы. Так, срок возникновения артрита после начала уретрита у 62,8% больных не превышал 1 мес, у 18,1% составлял от 1 до 3 мес, у 6,9% — от 4 до 6 мес, у 5,8% — от 7 до 12 мес, У 6,4% — более года [Ковалев Ю. Н., 1987]. Артриты обычно

бывают множественными, причем в первую очередь поражаются наиболее «нагруженные» суставы: коленные, голеностопные, плюс-нефаланговые, межфаланговые, но могут вовлекаться в патологический процесс практически все сочленения (табл. 4). Суставы заболевают не одновременно, а постепенно, один за другим, чаще снизу вверх (симптом «лестницы»). Одноименные суставы вовлекаются в процесс не более чем у V3 больных: асимметричность поражения суставов в начале заболевания весьма свойственна БР.

Таблица 4. Частота поражения отдельных суставов при болезни Рейтера (в процентах от числа наблюдавшихся больных)

Авторы, число описанных ими больных

Пораженные суставы и. и.

Ильин, Ю. 11. Ковалев, 1985 (253) с. в.

Шубин, 1984

(70) А. И. Ломы-скин, К. Ф. Товсто-лес, 1984 (106) м.

Kousa, 1978

(173) А. н. Ilarkness, 1950

<12б)

Коленный 71,7 71,4 85,0 62,0 70,3

Голеностопный 57,1 70,0 52,9 42,0 55,4

Суставы пальцев

ног и мелкие суставы стоп 39,0 60,0 32,0 46,0 35,0

Крестцово- подвздошный 31,9 18.6 16,1 38.0 5,4

Тазобедренный 15,3 17,1 1,9 15,0 0,4

Межпозвоночные 29,1 38,6 6,6 — 0,4

Плечевой 21,3 25,7 12,3 13,0 4,6

Локтевой 4,0 12,9 8,5 7,0 3,8

Грудино-ключичные и ключично-ак-ромиальные 26,8 11,4 2,8 24,0 1,2

Лучезапястный 15,7 12,9 2,8 24,0 9,2

Суставы пальцев рук и мелкие суставы кистей 15,7 30,0 17,8 39,0 18,6

Височно-ннжчечелюстной сустав 2,8 5,7 0,9 3,0 —

Среднее числэ пораженных суставов в начале заболевания З.б 3,9 3,2 Нет данных

Изредка при БР, особенно в начале заболевания, поражается лишь один сустав. Такие случаи, если своевременно не выявлен очаг инфекции в мочеполовых органах, создают определенные диагностические трудности. В ревматологическом стационаре среди бальных с хроническими моноартритами больные с БР составили 1,7% [АбасовЭ. Ш., Павлов В. П., 1985]. Все же для БР более характерны множественные артриты. По сводной статистике V. Wright и J. Moll (1976), при БР обычно поражается 5 или 6 суставов. В нашей клинике при развернутой картине БР полиартрит зарегистрирован у 64,2% больных, олигоартрит — у 31,4%, моноартрит — у 4,8%, а среднее число пораженных суставов составило 5,87.

276

canned by К. А. А.

Артриты при БР, как правило, начинаются подострю. Кожа над суставом краснеет не всегда, преимущественно при поражении мелких суставов, но обычно бывает горячей на ощупь. Объективные изменения становятся видны лишь через несколько дней после начала болей, которые подолгу держатся в одном суставе и усиливаются при движениях. Воспаление сустава чаще имеет форму синовита с умеренным выпотом, припухлостью мягких тканей и ограничением функции. Реже бывают артралгии или, напротив, тяжелые деформирующие артриты. При радиальном поражении двух мсжфаланговых суставов палец диффузно утолщается, выглядит цианотично-красным, напоминая по форме сосиску.

Артрит коленного сустава нередко сопровождается обильным выпотом в полость сустава, причем после удаления синовиальной жидкости она вскоре накапливается вновь. Возможны даже разрыв синовиальной оболочки коленного сустава и излияние жидкости в икроножные мышцы, что дает иногда повод к ошибочному диагнозу тромбофлебита [Шу

страница 55
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4" (5.06Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.10.2018)