медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

бин С. В., 1981; WeeseW. С, McCarty D. J., 1969; CsonkaG. WM 1973],

Артриты и частые миозиты обусловливают сильные боли, нарушающие функцию сустава, порой не дающие больным спать без аналгезирующих средств. Артритам часто сопутствует ранняя и значительная мышечная атрофия. Патогенез ее неясен: возможно, она является результатом нервно-трофических нарушений. Во всяком случае, ни при одном заболевании суставов не бывает столь быстро развивающейся атрофии мышц, как при БР.

Не всегда поражение суставов проявляется болевым синдромом и деформацией. В частности, характерные для БР асимметричный сакроилеит и поражение межпозвоночных суставов обычно находят только при рентгенографии, хотя отдельные больные отмечают боли в поясничной области. Томография грудины также показала наличие суставных изменений у 36% больных с БР, тогда как клинические симптомы артрита имелись лишь у половины из них [Kousa М., 1978 ]. Боли нередко связаны с воспалением слизистых сумок, фасций или периоста. Так, частые при БР боли при ходьбе нередко бывают следствием под пяточного бурсита и ахиллобурсита или подошвенного фасцита и периостита пяточной кости [Агабабова Э. Р. и др., 1984; BraunS., 1975; Wright V., Moll J., 1976; MiehleW., 1983 J.

Нередко поражение суставов сопровождается лихорадочным состоянием, кратковременным или затягивающимся на несколько месяцев, несмотря на применение жаропонижающих средств и антибиотиков. Ознобов обычно не бывает. Температура тела чаще суб-фебрильная, но у 15—20% больных она поднимается до 38—40 °С. При хроническом течении БР лихорадка отсутствует. Из общих явлений отмечаются адинамия, слабость, похудание, бледность кожных покровов и др. Интенсивность общих явлений, как правило, пропорциональна тяжести суставных поражений.

При рентгенологическом исследовании не выявляется существенной разницы между БР, ревматоидным и псориатическим артритами. Относительно типичны рыхлые пяточные «шпоры» с эрозиями и

Рис, 96, Папулопусту-лезные вы» ыичкитг

полости рта

итого цвета, напоминая «

et il»t Iff3],

ai*v 1 1

юная БР от

пятен на лад затем трансс[ роговые папу Распространс панмм обычн при этом пор

УТОЛюбНИбМ

нарушенилм! болезни набл на ЭЖГ выяа; ства и патси

реже, щвм и перикардит^i блок с послед

в ряде случаев приводила к легальному исходу. Наблюдали также плеврит, гломерулонефрит и пиелонефрит разной тяжести, флебиты, лимфадениты, различные гастроинтестиннльные нарушения, включая ишемический колит [Lempp F. et al., 1985|. Наблюдавшиеся у некоторых больных вторичный амилоидоз, желудочные кровотечения и др., по-видимому, были обусловлены не БР, а побочным действием лекарственных средств (стероидные гормоны, салицилаты).

Отмечены различные нарушения периферической (невралгии, невриты, периферические парезы) и центральной нервной систем (энцефалиты), вегетативные расстройства, амиотрофии. При тяжелом, затяжном течении БР возможны функциональные расстройства нервной деятельности: депрессия, раздражительность, нарушения сна и т. п.

Течение БР отличается таким же разнообразием, как и выраженность отдельных симптоме"*. Изредка встречается самопроизвольное излечение через 2—7 нед. В других случаях уретрит и глазные проявления исчезаю!, а суставные прогрессируют. Общая продолжительность приступа, как правило, 2—6 мес. Такая острая форма БР, как и затяжная (с продолжительностью приступа до года), заканчивается полной клинической ремиссией независимо от тяжести заболевания. Реже встречается текущая с самого начала хронически форма БР, при которой особенно часто в процесс вовлекаются крестцово-подвздошные и межпозвоночные суставы, могут образовываться анкилозы и тонкие поражения суставов и связочного аппарата стоп, ведущие к ограничению трудоспособности и инвалидности [Агабабова Э. Р., Гусейнов Н. И.. 1QS4; Csonka G. W., 1979; Good А. Е., 1979].

Повторные приступы многие авторы считают характерной и неизбежной особенностью БР, причем полагают, что частота рецидивов пропорциональна длительности наблюдения. Так, В. М. Клинышкова и Н. В. Титов (1985) наблюдали повторные обострения у 59% больных (у 10,4% ежегодные рецидивы в течение 7 лет), С. М. Сидель-никова и соавт. (1985) — у 34,9% (срок наблюдения от 2 до 14 лет), А. А. Тречиокас и соавт. (1985) — у 45,8% (срок наблюдения 1—2 года), G. W. Csonka (1960) -- у 62%, Н. J. Weinberger (1966) — у 75% и т. д. При тщательной санации мочеполового очага инфекции частота повторных приступов не так высока: И. И. Ильин и Ю. Н. Ковалева (1985) зарегистригюг.лли их у 8,3% больных (средний срок наблюдения / лет), Л. И. Ломыскин и К. ф. Товстолес (1982) - у 14,9%.

Рецидивировать может как вся триада (тетрада), так и отдельные симптомы. Наиболее часто п упорно на фипе сохранившегося или обострившегося воспаления в мочеполовых органам рецидивируют артриты, реже ирит и увеит. В некоторых случаях повторные приступы были обусловлены реинфекцией.

Прогноз в острых случаях БР благоприятный. Как правило, даже при отсутствии адекватной терапии острый приступ самоограничи-вастся, наступает клиническое излечение с\чл:жпих и главных поражений. В затяжт'ых с.-«> ч.чях \"> п\ А уогп.нч'лксы форме БР возможны иивалиднзация и летальные исходы. Частота инвалидизации колеблется от 0,9% [Ломыскин А. И., Товстолес К. Ф., 1982 J до 26% [Fox R. et al., 1979 j. Особенно часто инвалидность развивается при БР с хроническим течением и обширными кератодермиями или псориазиформными высыпаниями [Drill A. et al., 1969]. Летальность, по данным J.G.Bernard и соавт. U964), составляет 0,35—0,4%, однако И. И. Ильин и Ю. Н. Ковалев (1985) зарегистрировали летальные исходы в 1,2%, Н. А. Торсу ев и соавт. (1975) — в 4,1%, R. Fox и соавт. (1979) — б 1,5% случаев.

Диагноз. При наличии типичной триады диагноз БР прост. Он затруднен, если во время первого приступа БР отсутствуют отдельные симптомы. При достаточно длительном наблюдении в большинстве случаев выявляются все признаки БР [Catterall R. D., 1975]. Малосимптомный очаг воспаления в мочеполовых органах часто остается незамеченным, но периодический лейкоцитоз при анализах мочи дает повод к тщательному урологическому обследованию. При «неполной форгас» БР диагноз не вызывает сомнения, если наряду с неспецифическим уретритом и артритом (или уретритом и конъюнктивитом) имеется кератодермия или цирцинарный баланит.

А. Бонев (1985) считает, что диагноз БР может быть подтвержден в сомнительных случаях «биологической» триадой: присутствие хламидии в урогенитальном очаге, выявление аутоантител к ткани предстательной железы и наличие антигена В27.

Прочие лабораторные исследования малохарактерны; они отражают главным образом активность и тяжесть болезни. БР относится к серонсгативным артритам, поэтому ревматоидный фактор обычно не обнаруживается. При остром приступе суставного синдрома СОЭ значительно повышается (30—60 мм/ч и более) и долго сохраняется на высоком уровне даже после клинического излечения. Титр ан-тистрептолизинов низкий, но уровень «^-глобулинов в сыворотке крови часто повышен. Синовиальная жидкость стерильна, число лейкоцитов в ней умеренно увеличено (до 50 000 в 1 мм3), активность комплемента нормальная или высокая. Другие изменения, включая так называемые клетки Рейтера — клетки Pekin, диагностического значения не имеют [Stiei P. ct ai., 19821.

Биопсия кожных поражении не выявляет никаких характерных особенностей. Бленнорейная кераюдермия морфологически идентична некоторым формам п\; гулезного псориаза (наличие спонгио-формных пустул Когоя), а псориазиформные высыпания при БР — обычному псориазу. Патоморфологическая основа поражений синовиальной оболочки суставов при БР также подобна другим реактивным артритам. С М. Сидельникова и соавт. (1985) считают, впрочем, что при БР патоморфологические признаки хронического синовита отличаются от синовитов при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева боясг гмверхн.ктной локализацией. J. G. Finder и соавт. (1983) наблюдали больною с БР г «предельно выраженной» синовиальной гипертрофией.

При дифференциальной диагностике принимают во внимание постэнтеритический синдром Рейтера (анамнез, отсутствие первичного поражения половых органов, отсутствие хламидийной инфекции у больного и полового партнера, наличие сальмонеллеза, иерсиниоза и т. д.), гонорейный артрит (гонококкемия или наличие гонококков в гнойной синовиальной жидкости, быстрая деструкция суставных поверхностей при неправильном лечении, высокая эффективность антибиотиков), ревматоидный артрит, анкилозирующий спондило-артрит, подагру, псориатический артрит. Последний может в некоторых случаях иметь большое клиническое, гистоморфологическое и рентгенологическое сходство с БР, делающее точный диагноз весьма затруднительным. Дифференциальному диагнозу до определенной степени могут помочь иммунологические исследования. Во-первых, генетическим маркером БР является HLA В27, а псориа-тического артрита — В13, Bwl7, Bw37 [Kousa М. et al., 1976]. Во-вторых, реакция микропреципитации с антигеном из псориати-ческих чешуек обычно отрицательная при БР с псориазифорными высыпаниями, положительная при псориазе [Ковалев Ю. Н., 1981 ].

Лечение. В ряде современных руководств указывается, что на течение БР никакая терапия заметного влияния не оказывает. Так, J. Т. Sharp (1973) пишет: «Лечение неудовлетворительно, так как ни один метод не дает лечебного эффекта». V. Wright и J. М. Н. Moll (1976) утверждают: «До сих пор нет метода, который мог бы предотвратить БР от прогрессирования, вызвать существенное снижение длительности данной атаки и предупредить развитие последующих атак». Поэтому многие ученые вообще не рассматривают вопросы лечения БР как своеобразной нозологической формы, а дают симптоматические рекомендации, направленные на смягчение или устранение того или иного признака болезни, прежде всего суставных поражений [Насонова В. А., С и гид и н Я. А., 1985].

Однако все чаще появляются сообщения, что активная противо-хламидийная терапия, начатая в ранней стадии болезни, в сочетании с санацией мочеполового очага инфекции, в первую очередь хро

страница 56
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4" (5.06Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(10.12.2018)