медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

у и других местах.

Ошибки в диагностике экстрагенитальных шанкров объясняются не только необычной локализацией, но и их атипичной клиникой. Шанкр на губах представляется в виде язвы или эрозии, покрытой возвышающейся буроватой коркой (рис. 45). Они нередко напоминают импетигинозную, травматическую, герпетическую эрозии, а при наличии выраженного инфильтрата — эпителиому. Регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы обычно резко увеличены, болезненны.

Шанкр языка нередко представлен в виде трещиноподобной эрозии или язвы с блестящим дном, лишенной сосочков. Особенно трудной является диагностика шанкра десны, располагающегося в виде полулуния у шейки одного или нескольких зубов. Весьма редкими и трудными для диагностики являются шанкры миндалин, возникающие, как правило, при орогенитальных половых сношениях [FiumaraN.J., Berg М., 1974; Kubacka S. et al., 1976].

Ряс

ШМЕ

пошет нести

телъи в обл*

на ел

талые Ti

жшш ные в кров

061J41

тельн усиди

иостш

мор затру

Ti

Возни

7' паз облас

?i КО]

папул

?чмет вятся скудн

одностороннее, на крае века в виде V-образного дефекта, распространяющегося от кожного края века до тарзальной конъюнктивы. Шанкр всегда сопровождается конъюнктивитом, значительным отеком век и увеличением регионарных лимфатических узлов (пред-ушных, подчелюстных), оставляет после себя поверхностный рубец, в зоне которого в дальнейшем ресницы не растут. Твердый шанкр конъюнктивы обычно локализуется во внутреннем углу глазной щели, на полулунной складке, реже на нижней переходной складке.

Имеются многочисленные описания экстрагенитальных твердых шанкров самой разнообразной локализации: в глотке, на мягком небе, десне, на висках, шее, животе [Потоцкий И. И., Торсуев Н. А., 1978], области ключицы [Лейтес В. Г., 1982], ладони [Лейтес В. Г., 1982; РозинаЛ. А., Меньшиков А. Г., 1983], плече [Donofrio P. et al., 1986].

Важным в практическом отношении клиническим проявлением феномена шанкерного иммунитета является возможность развития у больных первичным сифилисом повторных шанкров или папулезных элементов на месте новой инокуляции бледных трепонем через 10—15 дней после возникновения первого шанкра. Этот феномен может возникнуть при многократных последовательных половых сношениях с больными, имеющими острозаразные проявления сифилиса. В практической сифилидологии обнаружение проявлений шанкерного иммунитета важно для уточнения клинического диагноза и правильной противоэпидемической ориентации по выявлению источников заражения и половых контактов [Потоцкий И. И., Торсуев Н. А., 1978; Зорин П. М., Кондратенко Л. А., 1979].

Реакция лимфатических узлов. Известна активная роль лимфатической системы в развитии инфекционной патологии при сифилисе. Первыми манифестными признаками вовлечения ее в патологический процесс являются два из трех компонентов, составляющих клиническую картину первичного периода сифилиса: регионарный лимфаденит и лимфангит.

Клинически выраженный регионарный лимфаденит (склераденит, сопутствующий бубон) возникает через 5—8 дней после появления твердого шанкра. Регионарные лимфатические узлы (в зависимости от локализации твердого шанкра) постепенно, вначале на одной, позже и на симметричной стороне, нередко незаметно для больного, увеличиваются до размеров горошины, сливы, грецкого ореха и более, оставаясь безболезненными (рис. 46). При аногенитальной локализации шанкра обычно реагирует несколько лимфатических узлов с обеих сторон, но при этом один из них увеличивается более значительно. При пальпации лимфатические узлы имеют плотно-эластическую консистенцию, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижны; кожа над ними не изменена. Регионарный лимфаденит сохраняется значительно дольше первичного шанкра. Регионарный паховый склераденит возникает при локализации шанкра на половых органах, в перигенитальной области. При возникновении шанкра на пальцах, кистях, ладонях увеличиваются локтевые и подмышечные лимфатические узлы; если шанкр появляется

Pic,

на голове, уведичнюются шдеешосшме, i затщ

Вшеторие шмшши ышшческсго да не годн шмшш н в реакции лвшфатичес бледных траншами A, Foamier (1899) отмс

шита лишь у 0,06% ? шз; S©§§ большие, I

ТОЛЬКО у 1 % боЛМШХ ШСрИРЯШ! сифилис

рагезяна и сеажг.ШУЩ, Г, Р, Карсыбековс Р. С. Вабаяяца,; 1. И, Зрряа <1981>» шжв

?шал у 5,1—1% башшж; по маишм я Однсотороннее -увеличение рсшвшрнмж узлов мш наблюдали у 26,7%, А, X. A6nyj 1С А. ВДмисаяи ш com. СШ 2| ? — у 31, сифилисом. В рзда случаев при- лекаже

зкщми лажощя лимфатических узлов мс решошриммщ' в этом- случае ожашмшашгеж лого таза», недоступные ивеяеаошищш.

Наряду с ш^цост^апгочшш ответом- лив внедрение; инфевддои рад иевдездеватеяея © перергичесвшй ренорм- при первичном ci гением лнмфадзгаеских -узлов, шашшых

з*

чг.здтпгч! 1:у К А Л

болезненностью, с признаками периаденита, воспалением кожи и даже образованием свищей [Фришман М. П., 1983; Кащенко В. Б. и др., 1983].

У отдельных больных развивается регионарный склераденит одновременно с появлением твердого шанкра или предшествуя ему. Обычно такие факты сочетаются с удлинением инкубационного периода в результате приема больными небольших доз антибиотиков, метронидазола или интоксикаций [Рахманов В. А., 1948; Астваца-туров К. Р., 1971; Фришман М. П., 1983; Чеботарев К. С, Костюков Н. Н., 1984].

Третий компонент клинической картины первичного сифилиса — специфический лимфангит (воспаление лимфатического сосуда на протяжении от твердого шанкра до регионарных лимфатических узлов) — не является постоянным, наблюдается у 7—8% больных [Васильев Т. В., 1980]. Чаще клинически выраженный лимфангит отмечается при локализации твердого шанкра у мужчин в области головки полового члена, венечной борозды и препуциального мешка. Лимфангит проявляется в виде безболезнненого тяжа с отдельными четками, не спаянного с окружающей тканью, на спинке полового члена (дорсальный лимфангит). Лимфангит после регрессирования не оставляет следа. Описаны поражения лимфатических сосудов с вовлечением венозной системы специфического характера — фле-болимфангиты [Ilea R. V. et al., 1975; Rutowitsch М. et al., 1979].

Гистопатология твердого шанкра. Гистопатологические особенности твердого шанкра зависят в первую очередь от его клинических проявлений. Эрозивные формы характеризуются поражением поверхностных слоев эпидермиса; язвенные дефекты полностью разрушают эпидермис, а также большую или меньшую часть дермы, где обнаруживаются отек и резко выраженная инфильтрация тканей.

Инфильтрат состоит преимущественно из плазматических клеток, лимфоцитов и фибробластов. Нередко встречаются единичные, частично распавшиеся эритроциты, гигантские и эпителиоидные клетки, участки некроза. Наблюдаются признаки эндо-, мезо- и пери-васкулита. Кровеносные и лимфатические сосуды резко расширены, стенки сосудов густо пронизаны клеточным инфильтратом. Отмечаются набухание и пролиферация эндотелиальных клеток, приводящие к частичной или полной облитерации просвета сосудов. Следствием лимфо- и гемостаза, а также повреждения сосудистых стенок является образование тромбов. В зоне инфильтрации коллагеновые и эластические волокна разрушены. Нервные волокна варикозно утолщены, обнаруживается пролиферация леммоцитов. Наибольшее количество бледных трепонем находится в стенках и просветах кровеносных и лимфатических сосудов, клеточных периваскулярных «муфтах», тканевых щелях, по периферии инфильтрата; единичные трепонемы наблюдаются в межэпителиальных пространствах, а также в эндо- и периневрии.

При гистологическом исследовании регионарных лимфатических узлов наблюдаются признаки эндо-, мезо- и периартериита и флебита, значительная гиперплазия лимфатических телец, интенсивное

Рис

©те

pa: мс

Бл нш же

cut

ОН!

уж рш

rat Пр

юш

к pi И I ТИ1

щи над

вызывает затруднений. Бели индуративный отек является основным проявлением первичного сифилиса и сопровождается вторичной инфекцией, поставить правильный диагноз значительно сложнее. Клинические проявления индуративного отека могут быть приняты за воспалительный фимоз у мужчин и бартолинит у женщин. Отсутствие островоспалительных явлений при индуративном отеке, а также наличие специфического лимфаденита помогают поставить правильный диагноз.

Ш а н к р-а мигдалит — одностороннее, значительной плотности увеличение миндалины без дефекта ее поверхности. Увеличенная гиперемированная миндалина заслоняет просвет зева, может вызвать изменение голоса, болезненна при глотании. Нередко возникают общее недомогание, головная боль, повышается температура: тела, как при обычной ангине, что затрудняет диагностику сифилиса. < Характерно для шанкра-амигдалита наличие специфического подчелюстного и шейного лимфаденита, также одностороннего.

Шанкр-амигдалит необходимо отличать от типичных шанкров, ]

расположенных на миндалинах, которые могут быть эрозивными

или язвенными. Эрозивные шанкры размером от 2—3 мм до 1 см |

в диаметре, округлые, с плотным основанием, красного или опалового i

цвета, с гладким дном и скудным отделяемым. Ткань миндалины,]

окружающая эрозию, обычной окраски, плотноватая; шейные и|

подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Язвенные шанкры j

миндалины обычно больше эрозивных, значительной глубины; дно;

их покрыто сероватым налетом. В отличие от эрозивных язвенные]

шанкры болезненны. Характерны односторонность поражения и специфический склераденит. 1

Ш а н к р-п анариций — шанкр в области пальцев кисти. 1 Такая локализация твердого шанкра является одной из наиболее частых среди экстрагенитальных первичных сифилом [Starzycki L., | 1983]. Этой локализации шанкра может сопутствовать первичный; аффект в области половых органов (биполярные шанкры). Шанк~| ры-панариции возникают при инфицировании мелких или микротравм, в том числе у медицинского персонала при проведении операции или иных процедур больным с острозаразными проявлениями сифилиса. Наиболее часто шанкр возникает на первых трех| пальцах правой руки, что объясняется их большей функциональной активностью. Ча

страница 9
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 4" (5.06Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.01.2018)