медицинский каталог




Неоперативная гинекология. Книга 1

Автор В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович

акро- и микроскопическая картина вторичных ПКЯ характерна для так называемой мягкой, постпубертатной формы АГС, когда дефицит фермента надпочечников С21-гидроксилазы незначителен и дисфункция надпочечников (нарушения стероидогенеза) появляется после периода полового созревания.

Патогенез ПКЯ у женщин с пскггггубертатным АГС можно представить следующим образом. Увеличение синтеза андрогенов в надпочечниках нарушает процесс фолликулогенеза и синтез эстрогенов в яичниках, развитие аитральных и преовуляторных фолликулов затруднено, синтез андрогенов в яичниках увеличивается, развивается процесс кистозной атрезии фолликулов. Уменьшение синтеза эстрогенов и увеличение синтеза ингибина вызывают уменьшение выделения ФСГ и увеличение выделения ЛГ аденогипофизом. Эти изменения в свою очередь приводят к развитию ПКЯ. Однако нарушение выбросов ФСГ и ЛГ не столь выражено, как при первичных ПКЯ, и периодически возможно созревание фолликула и даже овуляция. Кроме того, экстрагоиадный синтез эстрогенов, характерный для первичных ПКЯ, не повышается, поскольку у женщин с АГС масса тела ие повышена.

Клиническая картина имеет некоторые особенности. Мор-фотип женщин характеризуется нерезко выраженными чертами вирилизации: незначительное сужение размеров таза (в основном межвертельного) и увеличение ширины плеч за счет величины межакроминального размера. Такой тип телосложения можно охарактеризовать немедицинским, но весьма подходящим к данной конституции термином «спортивный тип». Превышения массы тела ие наблюдается, особенно у молодых женщин. Молочные железы слегка гипопластичиы.

Оволосение носит избыточный характер, нередко выражено более интенсивно, чем у женщин с первичными ПКЯ, гипертрихоз распространяется иа внутреннюю поверхность бедер, промежность, низ живота; на лице появляются стержневые волосы ие только над верхней губой, ио и иа щеках («бакенбарды») и иа подбородке.

Размеры яичников, как правило, не достигают такой величины, как при первичных ПКЯ, увеличение их часто бывает асимметричным. При макроскопическом исследовании капсула яичников ие столь резко утолщена, как при первичных ПКЯ, о чем и свидетельствует просвечивание множественных фолликулярных кисточек.

При микроскопическом исследовании характерны неравномерное утолщение капсулы, нерезко выраженная гиперплазия стромы, атрезирующиеся фолликулы, белые и изредка желтые тела. Основным отличием первичных ПКЯ от ПКЯ иа фойе надпочечниковой гиперандрогении является возможность наступления овуляции и беременности.

Вторым отличием является чрезвычайная редкость гиперпластических процессов в эндометрии, для которого обычно характерны пролиферация нли черты нерезко выраженной атрофии. Эта картина наблюдается при нарушении менструального цикла по типу олигоамеиореи и ациклических кровянистых выделениях, которые иногда отличаются длительностью, но никогда не бывают обильными и не аиемизируют больную. Гормональная характеристика этой формы синдрома ПКЯ отличается увеличением содержания 17-ОНП, ДЭА в крови и 17-КС в моче.

Проба с дексаметазоиом имеет четко положительный характер, что до сих пор является одним из достоверных критериев диагностики. Информативно также снижение уровня ДЭА и 17-ОНП в крови после пробы с дексаметазоиом. Гормональные пробы для дифференциальной диагностики надпочечниковой и яичниковой формы гиперандрогении описаны в главе 1.

При эхографии малого таза у женщин с надпочечниковой формой ПКЯ определяется незначительное увеличение яичников в сочетании с умеренной гипоплазией матки.

Диагностика синдрома ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогеннн (постпубертатной формы АГС) основана на следующих данных: развитие гипертрихоза до менархе; позднее менархе после 14—15 лет; телосложение, приближающееся к мужскому типу; отсутствие ожирения; бесплодие вторичное или невынашивание беременности ранних сроков.

Лечение направлено на нормализацию функции надпочечников. Успешно применяются препараты глюкокортикоидного ряда, например де-ксаметазон, доза которого зависит от уровня андрогенов (0,25—0,5 мг/сут. под контролем характера менструального цикла и динамики базальной температуры). Если терапия глюкокортикондами не вызывает овуляцию, к лечению добавляют кломифен по общепринятой методике. Обычно овуляция индуцируется дозами 50—75 мг/сут. в течение 5 дней.

Иногда при вторичных ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении отмечается повышение уровня пролактина. В подобных случаях удается добиться овуляции комбинированным приемом глюкокортикоидных препаратов и парлодела [Овсянникова Т. В., 1990].

Клиновидная резекция, как правило, неэффективна, поскольку нарушение функции надпочечников не устраняется.

Терапия синтетическими прогестинами при длительном применении может привести к глубокому торможению гонадотропной функции, аменорее и иногда гиперпролактинемии. Поэтому применение синтетических прогести-нов с целью регуляции менструального цикла при этой форме ПКЯ требует осторожности. Допустимо применение оральных контрацептивов по 1 таблетке в

страница 72
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116

Скачать книгу "Неоперативная гинекология. Книга 1" (3.75Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.06.2018)