медицинский каталог




Клиническая биохимия

Автор А.Я. Цыганенко, В.И. Жуков, В.В. Мясоедов, И.В. Завгородний

ижению вне- и внутриклеточного объема жидкости. Снижение поступления воды, сопровождающееся неощутимыми потерями, является наиболее частой причиной гипернатриемии. Типичным примером такого состояния являются заболевшие старые люди, не получающие адекватного количества питья. Общее содержание натрия во внеклеточной жидкости при этом остается неизмененным.

Потери воды, приводящие к гипернатриемии, могут также вызываться механизмами, обратными нормальным гомеостатическим механизмам регуляции водного баланса. Секреция АДГ снижается при несахарном диабете — в результате почечные канальцы не реабсор-бируютводу и развивается гипернатриемия. Кроме того, эффекты АДГ скомпрометированы при нефрогенном несахарном диабете, когда клетки почечных канальцев не отвечают на гормон.

Потеря воды и натрия

В ситуации, когда внеклеточная жидкость теряет и воду и натрий, гипернатриемия развивается только при большей потере воды, чем натрия. Осмотический диурез, наблюдаемый у больных сахарным диабетом, вызывает дефицит и воды и натриевых ионов, что может приводить к гипернатриемии со снижением объема внеклеточной жидкости.

Чрезмерное потоотделение или диарея, особенно у детей, может также приводить к аналогичной ситуации.

Утрата жидкости при рвоте, диарее и через фистулу ЖКТ чаще приводит к гипонатриемии, чем к гипернатриемии. Потеря NaCI, компенсируемая приемом воды, обычно приводит к гипонатриемии.

Увеличение содержания натрия во внеклеточной жидкости

Гипернатриемия может быть следствием увеличенного содержания натрия во внеклеточной жидкости. Введение бикарбоната натрия для коррекции ацидоза должно выполняться очень осторожно, особенно в экстремальных ситуациях, когда существует необходимость в таких действиях. Иногда врачи не учитывают, что раствор бикарбоната может содержать количество натрия, очень сильно превышающее физиологическую концентрацию (8,4% раствор бикарбоната натрия содержит натрий в концентрации 1000ммоль/л), и его чрезмерное введение может приводить к гипернатриемии. Менее концентрированный раствор (1,26%, 150 ммоль/л) также действенен и предпочтителен для применения.

Патофизиологической параллелью введения натрия является редкое состояние первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна), при котором имеет место увеличенная секреция альдостерона, и как следствие — удержание натрия почечными канальцами. Подобные находки могут определяться у больных синдромом Кушинга, для которых характерна гиперпродукция кортизола. Кор-тизол обладает слабой минералокортикоидной активностью. Однако при этих двух состояниях концентрация натрия в сыворотке редко превышает 150 ммоль/л.

Осмоляльность мочи и концентрация натрия иногда значимы в дифференциальной диагностике гипернатриемии.

На практике гипернатриемия, вызванная избытком поступления натрия или потерей воды, может легко различаться по истории болезни пациента.

Причины гипернатриемии обобщены на рисунке 18.

Клиническая картина

Клинические симптомы, связанные с гипернатриемией, у пациентов различны. При потере жидкости, могут иметь место симптомы дегидратации. В случае задержки соли характерными являются симптомы избыточности жидкости, такие как увеличенное венозное давление и отек легких.

Лечение

Гипернатриемия — состояние, встречающееся менее часто, чем ги-понатриемия, но обычно имеет большее клиническое значение. Коррекция гипернатриемии осуществляется введением воды. Пациент должен получать воду по возможности перорально, а при отсутствии такой возможности пациенту внутривенно вводят 5% раствор декстрозы.

Гипернатриемия

Содержание Na

нормальное Содержание Н20 снижено

Содержание Na

снижено Содержание Н20 очень снижено

Содержание Na

повышено Содержание Н20 нормальное

Снижено поступление воды

Избыточное потоотделение или диарея у детей

Введение Na

Моча максимально концентрирована, небольшое количество

Потеря воды почками

(несахарный диабет)

Осмотический диурез (сахарный диабет)

Синдром Конна Синдром Кушинга

Моча может быть не концентрированной, нормальное или увеличенное количество

Рис. 18. Причины гипернатриемии

Другие причины нарушения осмоляльности

Высокий уровень осмоляльности плазмы может наблюдаться и в других случаях, отличных от гипернатриемии. Причинами гиперосмо-ляльности плазмы могут быть:

• увеличение уровня мочевины при заболеваниях почек

• гипергликемия при сахарном диабете

• наличие этанола или некоторых других потребленных веществ. Большая разница между измеренной и рассчитанной осмоляльностью, называемая осмоляльным сдвигом, подтверждает наличие значительной составляющей осмоляльности, неучтенной при расчете.

На практике это может быть связано с присутствием этанола в крови. Очень редко причиной может быть наличие других веществ — метанола или этиленгликоля при приеме антифриза в качестве суррогата алкоголя.

Расчет осмоляльного сдвига может быть клинически очень важен при работе с коматозными пациентами.

Гипоосмоляльность синонимична с гипернатриемией, так как только натрий прису

страница 11
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163

Скачать книгу "Клиническая биохимия" (4.44Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)