медицинский каталог




Клиническая биохимия

Автор А.Я. Цыганенко, В.И. Жуков, В.В. Мясоедов, И.В. Завгородний

х факторов, которые могут быть скорригированы и позволят восстановить функцию почек. Анализ истории болезни и обследование пациента на предмет обнаружения других тяжелых заболеваний, анализ лекарственного режима и временного периода начала ОПН могут дать очень важные сведения. Необходимо отметить, что в первые 24 ч ОПН исследование сыворотки и мочи могут не выявлять каких-либо отклонений от нормы.

Факторы, предшествующие преренальной уремии, обычно связаны со сниженным эффективным объемом внеклеточной жидкости и включают:

• снижение объема плазмы, связанное с кровопотерей, ожогами, длительной рвотой или диареей;

• сниженный сердечный выброс;

• локальные факторы, такие, как окклюзия почечной артерии.

Преренальные факторы приводят к снижению скорости ютубоч-ковой фильтрации. И АДГ, и альдостерон при этом секретируются максимально, в результате чего образуется небольшое количество концентрированной мочи.

При преренальной уремии отмечаются следующие биохимические изменения:

• Мочевина и креатинин сыворотки повышены. Концентрация мочевины увеличивается относительно больше, чем концентрация креатинина, что связано с усиленной реабсорбцией мочевины клетками канальцев, особенно при низкой скорости тока мочи. Меньшее увеличение концентрации креатинина в сыворотке обусловлено и тем, что это вещество не реабсор-бируется в канальцах.

• Метаболический ацидоз связан с неспособностью почек экс-кретировать водородные ионы.

• Гиперкалиемия связана со сниженной скоростью гломерулярной фильтрации и ацидозом.

• Высокая осмоляльность мочи.

Постренальные факторы вызывают угнетение функции почек, обусловленное снижением эффективного фильтрационного давления в клубочках в результате противодавления, вызываемого блокадой оттока мочи. К постренальным факторам относятся:

• почечные камни;

• карцинома шейки матки, простаты или реже мочевого пузыря.

Если указанные пре- или постренальные факторы не устраняются, у пациентов развивается повреждение паренхимы почек (острый тубулярный некроз).

Острый тубулярный некроз

Острый тубулярный некроз может развиваться при отсутствии предшествующих пре- или постренальной недостаточности. Причинами тубулярного некроза могут быть:

• острая кровопотеря при тяжелых травмах;

• септический шок;

• специфические заболевания почек, такие, как гломерулонеф-рит;

• нефротоксины, такие, как аминогликозиды или анальгетики.

У пациентов на ранних стадиях острого тубулярного некроза может наблюдаться умеренное увеличение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке, уровни которых затем быстро возрастают в течение нескольких дней в противоположность медленному увеличению (в течение месяцев или лет), наблюдающемуся при хронической почечной недостаточности. Острый тубулярный некроз — наиболее частая причина угрожающей жизни гиперкалиемии, поэтому быстрое увеличение уровня калия в сыворотке обычно является показанием к началу диализа.

Иногда трудно определить причину олигурии у пациентов. Биохимические параметры, которые могут использоваться для различения преренальной уремии и поражения паренхимы почек, приведены в таблице15.

Таблица Н

Биохимические параметры в дифференциальной диагностике

причин олигурии

Биохимические Преренальная Поражение

параметры недостаточность паренхимы почек

Натрий мочи < 20 ммоль/л > 40 ммоль/л

Мочевина > 10:1 <3:1

мочи/сыворотки

Осмоляльность > 1,5:1 < 1,1:1

мочи/плазмы

Лечение

Важными мероприятиями в лечении пациентов с ОПН явля ются:

• Коррекция преренальных факторов возмещением дефи цита объема внеклеточной жидкости. При этом необходи

, ма осторожность, так как пациент не должен перегружатьс жидкостью.

• Лечение причинных заболеваний (например, инфекцу онных).

• Биохимический мониторинг. Карта ежедневного жидкостного баланса необходима для наблюдения за объемом жидкости организма. Креатинин сыворотки свидетельствует о степени недостаточности скорости клубочковой фильтрации и служит показателем ухудшения или улучшения состояния пациента. Необходимым также является наблюдение за содержанием калия в сыворотке.

• Диализ. Показаниями для диализа является быстро возрастающая концентрация калия сыворотки, тяжелый ацидоз и передозировка жидкости.

Выздоровление

Можно выделить три основные фазы в клинической картине разрешения пациентов с острой почечной недостаточностью (рис. 36).

4О ?0

о

с;

Е г

г

в

Дни

В начальной олигурической фазе доминируют гломерулярные нарушения. Вслед за этой фазой развивается диуретическая стадия, характеризующаяся высоким уровнем диуреза, что связано с восстановлением гломерулярной функции при сохраняющейся канальцевой недостаточности. В стадии выздоровления функции почек могут быть полностью восстановлены. При ведении пациентов с данной патологией необходимы тщательный клинический и биохимический мониторинг.

Необходимо отметить, что в начале развития ОПН уровни мочевины и креатинина в сыворотке могут быть нормальными. У пациентов с преобладанием катаболических процес

страница 21
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163

Скачать книгу "Клиническая биохимия" (4.44Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(14.12.2018)