медицинский каталог




Клиническая биохимия

Автор А.Я. Цыганенко, В.И. Жуков, В.В. Мясоедов, И.В. Завгородний

ердечную недостаточность;

• диарею;

• олигоменорею и субфертильность;

• увеличение размеров щитовидной железы;

• экзофтальм.

Некоторые из приведенных симптомов обусловливаются повышенным уровнем тиреоидных гормонов, тогда как другие — повышением симпатической активности.

Экзофтальм, часто наблюдаемый у пациентов с заболеванием Грейвса, связан с высокой концентрацией тиреоидных гормонов (хотя не все симптомы со стороны глаз вызываются этой причиной). Вероятнее всего, тиреоидная ткань и орбитальные мышцы могут иметь общие антигены, узнаваемые циркулирующими аутоантителами. Воспалительный процесс в глазу, увеличение размеров ретробульбар-ной жировой ткани, могут приводить к тяжелому экзофтальму.

У пожилых пациентов с тиреотоксикозом многие клинические симптомы гипертиреоидизма могут не проявляться. Это так называемый «апатичный гипертиреоидизм». Изолированная идиопатическая пред-сердная фибрилляция может быть единственным проявлением у таких пациентов. У других может определяться потеря веса, вызывающая страх и безрезультатные поиски злокачественного заболевания.

Диагностика

Диагнозпервичного гипертиреоидизма подтверждается определением пониженной концентрации ТТГ и повышенного уровня тиреоидных гормонов. В частности, невозможность определения ТТГ ни одним из современных чувствительных методов убедительно подтверждает, что у пациента с соответствующими симптомами, имеет место первичный гипертиреоидизм.

К сожалению, биохимическое подтверждение предполагаемого гипертиреоидизма может иметь определенные трудности. Концентрация общего Т4 в образцах сыворотки не всегда отражает гормональный статус, потому что возможны изменения в концентрации связывающего белка.

При беременности высокие уровни циркулирующих эстрогенов вызывают стимуляцию синтеза тироксинсвязывающего белка в печени. Концентрация общего Т4 при этом превышает референтные интервалы, хотя уровень несвязанного Т4 находится в пределах нормы (рис. 111).

Норма

Свободный Т4

ё

ё

#0

Связанный Т,

Результаты биохимических исследований

Т4 = 100 нмоль/л ТТГ = 2,6 мЕд/л Своб. Т4 = 15 пмоль/л

Увеличение тироксинсвязывающего белка

<ш <•

Свободный Т4 ^ Связанный Т4

Результаты биохимических исследований

Т4 = 180 нмоль/л ТТГ = 2,6 мЕд/л Своб. Т4 = 15 пмоль/л

Связанный Т,

Снижение тироксинсвязывающего белка

Свободный Т.

Результаты биохимических исследований

Т4 = 26 нмоль/л ТТГ = 2,6мЕд/л Своб. Т4 = 15 пмоль/л

Рис. 111. Интерпретация результатов определения тиреоидных гормонов при изменениях концентрации тироксинсвязывающего белка

Дефициттироксинсвязывающего белка регистрируется реже, чем его увеличение.

Считается, что определение «свободного Т4» должно использоваться как тест первой очереди при диагностике тиреои дной дисфункции. Однако измерение уровня ТТГ в сыворотке рассматривается как более информативный тест, так как секреция гипофизарного ТТГ очень чувствительна к изменениям в концентрации свободного Т4. Анализ свободного Т4 не показателен при диагностике, если наблюдаются изменения в уровнях связывающих белков, например при беременности, у женщин, принимающих оральные контрацептивы, и у пациентов с нефротическим синдромом.

У некоторых пациентов с клиническими симптомами гипертиреоидизма концентрация общего Т4 находится в пределах референтных уровней. Последующие исследования могут выявлять повышенную концентрацию Т3. Это состояние обозначается как «Т3-токсикоз», ТТГ у таких пациентов неопределяем.

Тактика биохимических исследований при клинически предполагаемом гипертиреоидизме показана на рисунке 112.

Клинически предполагаемый гипертиреоидизм

Определение отношения [свободный Т4/общийТ4],ТТГ

Отношение [свободный T/TJ повышено. ТТГ неопределяем.

Отношение [свободный T/TJ повышено. ТТГ определяем.

Отношение [свободный Т4/Т4] в пределах нормы. ТТГ неопределяем.

Т3 повышен

Повторные анализы

? Повышение ТСБ. Измерение свободного Т.

Т3 повышен

Тиреотоксикоз подтвержден

Т -тиреотоксикоз

Рис. 112. Тактика биохимических исследований при предполагаемом гипертиреоидизме

Лечение

Существует три метода лечения болезни Грейвса: • Антитиреоидные препараты (такие, как карбимазол и про-пилтиоурацил). Они наиболее применимы у молодых пациентов.

• Радиойодиды. Терапия Йодидом натрия (13,1) чаще применяется у пожилых пациентов. Такая терапия в дальнейшем может потребовать заместительной терапии тироксином. Поэтому «тесты тиреоидной функции» должны проводиться регулярно для определения развивающегося гипотиреоидизма.

• Хирургическое лечение. Многие пациенты, которым проведена субтотальная тиреоидзктомия, в дальнейшем могут нуждаться в заместительной тироксиновой терапии. К сожалению, при оперативном вмешательстве могут повреждаться паращи-товидные железы, и у пациентов может развиваться гипокаль-циемия, связанная с недостатком паратгормона.

Тесты исследования тиреоидной функции важны в мониторинге всех трех методов лечения.

Гипертиреоидизм

• Наиболее частой причиной гипертиреоидизма

страница 84
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163

Скачать книгу "Клиническая биохимия" (4.44Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.06.2018)