медицинский каталог




Клиническая биохимия

Автор А.Я. Цыганенко, В.И. Жуков, В.В. Мясоедов, И.В. Завгородний

креатининового соотношения в ранней утренней моче — это первичные скрининговые тесты у пациентов с предполагаемой адренокортикальной гиперфункцией. Дальнейшие измерения могут выполняться в меньших аликвотах мочи. Повторные определения высоких значений соотношения кортизол/креатинин в утренней моче являются основаниями для продолжения обследования пациентов. Если тесты негативны в трех случаях, синдром Иценко-Кушинга может быть исключен из дифференциальной диагностики.

Измеряемые концентрации кортизола с 8.00 до 22.00 в норме имеют циркадный ритм, характеризующийся меньшими уровнями вечером и большими уровнями в утреннее время. Эти различия обычно не определяются у больных синдромом Иценко-Кушинга.

Недостаточная способность 1 мг дексаметазона, введенного в 23:00, подавлять уровень сывороточного кортизола в 8:00 следующего утра (АКТГ-стимулирующий экспресс-recr) или недостаточная способность подавлять уринарную ночную секрецию кортизола (измеренное рано утром в моче соотношение кортизол/креатинин) являются другим свидетельством наличия синдрома Иценко-Кушинга.

Недостаточность повышения сывороточного кортизола после ин-сулин-индуцированнойгипогликемии также является характерным симптомом синдрома Кушинга. Так как пациенты с гиперпродукцией кортизола являются инсулин-резистентными, в ответ на введение 0,15 единиц инсулина/кг веса у них может не развиваться адекватная гипогликемия. Поэтому необходимо использовать более высокие дозы. У нормальных индивидуумов падение концентрации глюкозы крови до уровня, меньшего, чем 2,2 ммоль/л, сопровождается возрастанием уровня сывороточного кортизола, превышающего 200 нмоль/л. Для пациентов, демонстрирующих такой ответ на инсулин-индуцированный тест, характерна малая вероятность наличия патологически избыточной продукции кортизола.

Необходимо отметить, что избыточное потребление алкоголя может вызывать псевдосиндром Кушинга, при котором у пациентов определяются гипертензия, ожирение туловища, покраснение щек и наличие прыщей. Предварительные исследования могут определять повышенный кортизол, уровень которого может недостаточно подавляться дексаметазоном. Биохимические симптомы синдрома Иценко-Кушинга исчезают спустя 2—3 недели воздержания от употребления алкоголя.

Определение причин состояния Возможные причины синдрома Иценко-Кушинга представлены на рисунке 121.

Причины включают:

• гипофизарную аденому (болезнь Иценко-Кушинга);

• эктопическую продукцию АКТГ;

• адреналовую аденому;

• адреналовую карциному.

В классических случаях в плазме пациентов с адреналовыми опухолями АКТГ не определяется. У пациентов с гипофизарно-зависи-мой боленью Иценко-Кушинга АКТГ в плазме может находиться в референтных пределах или умеренно повышаться. У пациентов с эктопической продукцией АКТГ уровень АКТГ плазмы часто очень высок.

Норма Опухоль Эктопический Адреналовая Карцинома Экзогенные глюкогилофнза АКТГ аденома надпочеч- кортнкоидыСиндром никое ятрогенный синдром

Кушинга Иценко-Кушннга

Рис. 121. Возможные причины синдрома Иценко-Кушинга

У пациентов с гипофизарно-зависимым заболеванием Иценко-Кушинга сывороточный и уринарный кортизол частично подавляются после двухдневного введения дексаметазона (2,0 мг) (рис. 122).

Кортизол мочи (нмоль/ 24 часа)

.7'

Пациент А демонстрирует >75% падение уринарной экскреции кортизола в ответ на введение низкой дозы. Это нормальный ответ. Пациент Б демонстрирует определенную супрессию секреции кортизола в ответ на высокую дозу. Это типично для гипофизарно-зависимого синдрома Иценко-Кушинга.

Недостаточность подавления подтверждает эктопическую продукцию АКТГ или автономную секрецию кортизола адреналовой опухолью.

Биохимические исследования, используемые в дифференциальной диагностике синдрома Иценко-Кушинга, представлены в таблице 48.

Биохимические исследования, используемые в дифференциальной диагностике синдрома Иценко-Кушинга

Причина синдрома Иценко-Кушинга определяет метод терапевтического воздействия. В определении гипофизарной аденомы у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга могут быть полезными компьютерное сканирование и магнитно-резонансные исследования. Для определения источника АКТГ в тяжелых случаях часто выполняется выборочное определение АКТГ в образцах венозной крови.

Избыток андрогенов

Адренокортикальные опухоли, в частности адреналовая карцинома, могут продуцировать избыток андрогенов (дегидроэпиандросте-рона, андростендиона и тестостерона), вызывая гирсутиэм и/или вирилизацию у женщин, однако это не всегда сопровождает избыток кортизола, и симптомы синдрома Иценко-Кушинга могут отсутствовать. Симптомы повышенной продукции андрогенов могут иметь место у пациентов с врожденной адреналовой гиперплазией.

Избыток альдостерона (гиперальдостеронизм)

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кони а) — редко встречающееся состояние. В большинстве случаев заболевание связано с адренокортикальной аденомой. У пациентов могут наблюдаться полидипсия и полиурия, симптомы нейромышечных нарушений, такие

страница 90
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163

Скачать книгу "Клиническая биохимия" (4.44Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)